房飞艳 吴霞霞
延安市人民医院 陕西延安 716000
摘要：本文首先阐述了护理记录潜在医疗纠纷风险因素，接着对防范措施进行了探讨。
关键词：护理记录；缺陷分析
引言：
当今社会，医患关系越来越紧张，护理记录在医疗纠纷中起着重要和不可分割的作用。这就是为什么人们要求更高的护理要求。护理记录是一份重要的原始文件，是一个主要的证据来源，具有法律约束力。完整的医疗记录是安全谨慎的标志，违规行为导致医疗纠纷。为此，护士在繁忙工作时，客观、真实、准确、及时地完成护理记录是很重要的。
1护理记录潜在医疗纠纷风险因素
1.1医护文书记录不一致
如果护士记录生命体征正常，“夜间睡眠尚可”，而医生记录低烧、夜间睡眠不佳；护士入院时间记录在8:30，医生医嘱和病程记录在9:00。有时候因为抢救病人没有及时记录，然后记录又补充了记忆，很容易造成与医生记录不一致。这些反映了医护合作不协调、沟通不充分、护士专业水平低，这种不一致的病历会使病历在医疗纠纷中失去证据作用。
1.2护理记录不真实、不完整、不及时
正常情况下，比如住院病人出院时测体温，或者病人感觉正常，拒绝测体温，这是很常见的。体温的描述是空缺的，曲线不是连续的，而有的护士往往会主动将体温归类为正常，并连接成曲线；有的护士大大咧咧，不认真，习惯性认为病人和正常人一般一天记录一次大便。其实很多患者都是因为饮食改变或长期卧床而便秘，但由于护士的粗心大意，导致治疗时间延迟。在举证责任倒置的情况下，护士编造数据往往会使出庭的病历受到患者甚至法官的质疑。
1.3护理记录不准确、不客观
如果尊医嘱注射了青霉素注射液，过敏皮试结果尚未确定(20分钟后)，护士记录青霉素注射时间；比如对于一个心力衰竭患者，输液滴数要严格控制，护理记录执行单确实记录了一小时内注射500ml液体，等等。这些明显与医学客观事实不符，容易引发医疗纠纷。
1.4代鉴、代写护理记录
当工作忙的时候或者为了省事，经常抄医嘱，帮助执行医嘱的护士在执行栏上签字。有时候护士抄单出错，需要重新抄记录。结果，一个护士几天几班地复制所有的执行记录，导致记录是一个护士的笔迹。因此，医嘱的执行人和签字人会有差异，容易导致不必要的医疗纠纷。
1.5护理记录漏项、涂改
在记录过程中，检查制度没有认真执行，医嘱没有签字，记录没有时间，或者记录被篡改。有错别字的时候，有的护士直接修改，或者一个人完成全部复印过程，一个人签字统一时间，特别是一些重要医嘱的执行时间和用量。一旦发生医疗纠纷，患者或家属会觉得医院在故意篡改真实病历。
2防范措施
2.1学习法律知识，增强法律意识
护理记录是严格遵守科学、真实性、及时性、完整性以及与医疗记录同步等原则的法律文件。结合护理记录中记录的问题，整理护理人员的权利，使其能够专注于病历的书面质量，了解取证和维护双方合法权利的重要性。请护士在工作时仔细阅读病历，及时纠正错误。该护士每天检查新病患和危重病患的病历，及时检查病历中的质量问题，并提出有效的纠正措施，以培养护士“写我所做的，做我所写的，记录我所做的”的工作作风，保证护理记录的内容能够成为法律依据的关键。
因此，护士可以从法律的角度思考问题，规范自己的护理行为。
2.2规范护理病历书写，提高临床护士整体素质
护士应严格按照病历的基本规则，在严格的工作条件下进行护理。执行的内容和记录必须符合医生的规定，执行时间和内容不得随意改变，并及时完成。当患者记录发生变化时，医生应及时通知并记录所发生的变化，病历中，医疗术语要使用清晰的笔迹和正确性，不要使用模糊的语言。如果拼写错误的单词出现，则拼写错误的单词将以红色下划线显示，同时签名，如果再次复制记录，则无法单独完成复制操作，并且原始记录将保留。抢救重症患者时，及时、准确、准确地记录和描述病历，即使在抢救过程中不能及时递解。同时，必须明确界定权利和责任，谁执行、谁签署和谁负责。
2.3 加强医护沟通,避免医护记录不一致
病历不一致主要是由医生和护理人员记录患者信息时出现的信息错误造成的。当护士在执行医疗命令和各种治疗时发现医生的记录与他的记录不符时，应积极与医生交谈。一般来说，重要的是要注意医生和护士之间的沟通，跟踪主任和医生的房间，了解病况和治疗状况，避免病程不一致。
2.4改进护理记录的质量管理，提高护理记录的最终质量
为加强三级质量控制在管理中的作用，护理部门应改变以往对存档病历的研究重点，对工作日日历的护理不足。对病历进行随机抽样，定期检查护理记录，并通过护士之间的一级和二级质量控制纠正发现的问题。护士应随时检查、检查和指导该科病历的书面质量，确保病历的质量，分析和纠正在检查过程中发现的问题，并采取适当的纠正措施。
2.5抢救患者补充记录时间与方法
当抢救危险病人需要经口头授权的医生时，护理人员应当重复，医生应当在抢救后立即补充医疗咨询意见。此外，应根据疾病变化、症状和生命特征变化的时间序列编制补充记录，充分反映疾病的连续性。不应有顺序颠倒、补充不合逻辑、时间颠倒，补充要详细，不容忽视。此外，医疗服务在口头医生执行后立即鼓励医生补充，因为护士没有其他法律保障病历的真实性和完整性。
2.6重视护理记录的总结与评价
建立护理记录质量控制体系，每次根据不同的项目记录护理质量控制。科长通过每天上午的会议、每周的会议、每月的质量总结等，向各个专业领域的护理人员通报情况，进行总结分析，讨论存在的问题，制定具体的改进措施和程序。同时，护理描述是衡量护理人员工作条件的重要参考标准，也是教育工作者最具竞争力的条件之一。
结束语：
护理记录是护士观察和护理病人时要注意的重要法律文书。这就要求护士在编写护理记录时客观、真实、及时和完整地反映病人，并将其提高到法律层面。病案必须遵守真实、及时、客观、完整和准确的原则，可以显著减少护理记录中的缺陷和医患纠纷。
参考文献：
[1]护理记录存在的问题与对策[J].张金凤.基层医学论坛.2019(24)
[2]护理记录书写缺陷与管理对策[J].杨凌岚,何龙江,唐艳,文莉莉.中国疗养医学.2019(10)
[3]护理记录书写缺陷分析及对策[J].刘熔雪.中国医药导报.2019(24)
[4]一般患者护理记录书写存在的问题和对策[J].黄丽霞.吉林医学.2018(01)
[5]护理记录书写质量控制的方法与效果[J].孙英.护理管理杂志.2019(01)
[6]程序化规范化护理记录书写探讨[J].黄仕明,江智霞,张晓芳,蔡亮容,张莉.遵义医学院学报.2019(03)