周规玲
（博白县中医院，广西博白537600）
摘要：骨科手术患者术后易出现多种并发症，其中深静脉血栓形成(DVT)是比较常见的一种，发病率较高。骨科术后DVT往往是导致患者死亡的一个高危因素，因此积极采取针对性方案进行护理干预，是预防骨科术后DVT、改善患者预后的关键。本文就骨科术后DVT形成的危险因素和围手术期预防护理方案做一综述，希望有所指导和帮助。
关键词：骨科手术；深静脉血栓形成；预防性护理；进展
深静脉血栓形成（DVT）主要是指患者深静脉内部血液非正常凝结，具体表现为静脉回流障碍的一种疾病，，本病发病部位大多集中于下肢，常见于各科手术患者。骨科术后患者需要长期卧床，因而DVT也是骨科术后需要充分重视的一种并发症。骨科术后DVT早期发病隐匿，难以及时诊明，部分病例或形成肺栓塞，出现明显症状时已经延误治疗时机[1]。所以，术后针对深静脉血栓形成实施有效的预防干预策略，是确保骨科手术患者顺利康复、预后改善的关键环节[2]。本文结合骨科临床实践经验，总结了骨科术后DVT的危险因素，探讨了骨科术后DVT的预防策略，并就骨科术后DVT护理进展做了如下综述，旨在为骨科手术围手术期护理提供必要参考，以降低DVT发生率，改善患者预后，提高临床护理水平和患者满意度。
1骨科术后DVT危险因素分析
对于骨科手术患者而言，术后发生DVT的相关因素较多，但主要包括如下三种：（1）静脉血流缓慢；（2）静脉壁损伤；（3）血液高凝状态。这三点危险因素也被称之为Virchow三联征[3]。符合上述三点中的任意一点都可能会诱发DVT，存在危险因素越多，则出现DVT的风险就越高。诱发骨科术后DVT的危险因素如下：
1.1高龄
在DVT形成的各类危险因素中，高龄通常被视为独立危险因素。临床研究表明，高龄人群术后下肢DVT的发生率远高于普通人群，尤其是年龄超过60岁的患者，已经被临床纳入下肢DVT的危险人群中[4]。分析原因认为，高龄人群机体适应能力和调节能力相对较差，导致血液流变学指标异常，静脉瘀滞几率升高，因此引起下肢DVT。有学者研究表明，DVT和患者年龄呈正相关，即年龄越高，DVT发生率越高，其中50~69岁人群中DVT发生率较年龄＜49岁的人群高出５倍左右，超过70岁的人群中，发生DVT的风险较年龄＜49岁的人群高出10倍左右[5]。由此可见，临床应充分关注高龄手术患者的护理管理，做好年龄越大越DVT的预防性护理。
1.2肥胖
肥胖患者出现下肢DVT的几率明显高于体重正常人群，尤其是骨科手术的肥胖患者，术后DVT风险较高[6]。研究[7]表明，体重指数≥25kg/m2的患者下肢出现DVT的风险性较体重指数低于25kg/m2的患者高出约6.99倍；而且DMI与DVT发生率呈正相关，BMI指数越高，则发生DVT的危险性越高，所以临床也应重视肥胖人群的DVT预防性护理工作。
1.3吸烟
长期吸烟同样会导致ＤＶＴ形成。文献报道称既往有吸烟史的卧床患者出现下肢DVT的几率较无吸烟史病例更高，两组之间的差异具有统计学意义(P＜0.05)。但同样有观点认为，既往吸烟史在一定程度上增加了手术患者术后DVT的风险，但并无明显的临床意义(P＞0.05) 。
1.4手术
手术属于有创性操作，尤其是骨科手术，需要切开表皮、真皮、皮下组织、肌肉结缔组织、修复骨折创面、清理骨损伤病灶等等，术中操作有可能导致静脉壁损伤，破坏人体凝血以及纤溶系统平衡，导致血液高凝，降低血液流动速度，这也与引起DVT的三大危险因素相符合[8]。所以对于骨科手术患者而言，手术创伤也是引起术后DVT的相关因素，详细如下：
1.4.1手术时间
手术时间与术后DVT发生有密切关联。研究分析表明，是深静脉血栓形成的危险因素之一，手术时间超过1.5h，患者术后出现DVT的几率就会相应升高[9]；一项随机对照[10]研究表明，手术时长超过2h的观察组患者，术后发生DVT的几率为14.7%，而同期对照组术后发生DVT的几率仅为2.2%，两组存在显著差异性(P＜0.05)。
1.4.2麻醉因素
术中麻醉药物会扩张周围静脉，发挥肌松效果，导致下肢静脉血流减缓，导致术后DVT风险升高。研究表明，麻醉方式不同，患者术后DVT发生率也存在较大差异[11]。一项研究对比了全身麻醉方案和硬膜外麻醉方案对手术患者术后并发症的影响，结果显示硬膜外麻醉组患者术后DVT发生率明显低于全身麻醉组(P＜0.05)，充分说明在满足适应证的基础上合理选择硬膜外麻醉方案，可有效降低术后DVT发生率[12]。
1.4.3止血带因素
骨科下肢手术术后往往会配置止血带辅助治疗，加用止血带后患者下肢静脉受压而导致血流减缓，静脉容易瘀血，DVT发生率由此升高[13]。有报道称术后加用止血带的病例下肢DVT发生率较未配备止血带的病例组更高，两组间差异具有统计学意义(P＜0.05)；同时还发现应用止血带的患者组中，将止血带放气后等待15min重新充气，其DVT发生率明显降低[14]。
1.4.4假体类型
在术后DVT形成的诸多危险因素中，术中骨水泥假体置入也被视为独立危险因素之一。研究表明，置入生物假体组的患者术后发生DVT的几率较置入骨水泥假体的患者更低，原因在于骨水泥假体置入后会影响纤维蛋白原表达水平，刺激D-二聚体表达水平升高[15]。
1.5其他因素
例如患者术后合并高血压、心脑血管系统疾病以及糖尿病等其他基础疾病，因意外创伤、遗传性因素、患肢制动、卧床以及肿瘤等其他因素的影响，都可能导致DVT发生的风险增加[16]。
2预防护理措施
2.1基础护理
临床护理工作中，护理人员应结合DVT危险因素开展相应的预防工作，主要内容如下：（1）手术过程中尽量保持精准轻柔的操作，减少或避免损伤静脉内膜；（2）严格遵循使用规范配备止血带，如非必要，不建议长时间使用止血带；（3）穿刺点一般以上肢静脉为主，防止下肢因穿刺而活动受限；（4）围手术期应防止患者脱水，给予合理补液；（5）合理规划手术进程，精确手术时间；（6）术后尽量将患者患肢抬高，改善下肢血液循环，促进静脉回流；（7）术后帮助患者早期开展功能锻炼，指导其锻炼要点，并结合病情回家情况鼓励患者下床锻炼；（8）强化健康知识宣传教育，指导患者了解更多的血栓疾病知识，使其对预防深静脉血栓临床预防性护理工作的意义和重要性有充分认识，从而积极改善个人生活方式，养成健康的生活习惯，严格戒烟、戒酒、妥善控制血糖血脂[17]。
2.2药物预防措施
骨科手术后，临床多给予患者抗凝药物，以预防和降低术后DVT。现阶段临床上多采用低分子肝素、维生素K拮抗剂或者Xａ抑制剂等抗凝药物进行治疗，此类药物作用机制主要是对血液高凝状态产生抑制，具有一定的溶血栓效应，对DVT的发生发展有拮抗效果，其治疗效果已得到诸多研究证实[18]。考虑到应用抗凝药物后患者出血风险也随之升高，所以临床在选择抗凝药物时应对患者发生血栓的危险因素以及可能存在的出血风险做充分考虑，以确保用药合理性。
2.3物理预防措施
现阶段临床上用于预防下肢DVT的物理预防技术主要包括间歇充气加压装置以及梯度弹力袜，推荐且已广泛应用于临床的物理预防措施主要有间歇充气加压装置和梯度压力弹力袜等等，此类装置主要着眼于改善静脉血流缓慢，通过利用物理手段加快下肢静脉回流，从而发挥达预防术后下肢DVT的效果[19]。与药物预防方案相比，，物理预防技术无需依赖实验室检测指标的支持，亦无增加出血风险的可能性。以间歇充气加压装置为例，该设备是套穿在下肢上的一种充气装置，利用气囊反复多次有节律地充气放气来促进血液循环，改善下肢静脉回流。研究表明，间歇充气加压装置有助于预防骨科手术后DVT的发生，应用安全简便，既能够单独应用，还能够与药物预防相结合[20]。
3 小结
对于骨科手术患者来说，围手术期导致深静脉血栓发生的相关因素较多，是多种因素综合影响的结果，认真分析并总结这些危险因素、积极评估DVT风险，是术后开展针对性预防护理、降低DVT发生率的必要前提。建议临床护理人员在护理工作中着眼于患者实际病情和医院实际情况，全面考虑、综合评估后制定相应的预防方案，为患者提供安全高效的预防护理服务。
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