魏蕴慧* 杨璞 潘国宏
襄州区人民医院肿瘤科 湖北襄樊市441000
[摘要]：目的 探讨肝癌心脏转移的途径。 方法 回顾性分析我科收治的1例晚期肝癌心脏转移的诊断经过。结果 该患者经超声心动图检查发现心脏转移，在行介入造影检查时发现经肝右动脉发出一分支供应心脏转移瘤。 结论 肝癌心脏转极其罕见，血行转移途径多为门静脉系统，经肝静脉转移途径少见。肝癌的血供大部分由肝动脉供给，肝癌心脏转移的血供也由肝动脉发出的分支供给。
[关键词]：肝癌；心脏转移；超声心动图；介入造影
患者男性，54岁，2017年确诊为原发性肝癌并在我院行2次肝动脉栓塞术，病情一度稳定，未规律随访。2019年7月因上腹饱胀不适半月余再次就诊。既往有慢性乙型病毒性肝炎病史。查体：BP 100/70mmHg，肝病面容，皮肤巩膜黄染，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率68次/分，律齐，未闻及杂音，腹平软，右上腹部轻度压痛，无反跳痛，肝脾肋下触及不满意，肝区无叩击痛，双下肢无浮肿。实验室检查：谷丙转氨酶、谷草转氨酶、甲胎蛋白、癌胚抗原、CA199高。心脏超声：各房室腔径大小与比例在正常范围；大血管内径正常；左室室壁厚度在正常范围内，室壁运动无异常发现；各瓣膜无增厚，活动正常；腔静脉内可见大团不规则光团回声，向右房内膨出，膨出范围约35*34mm；CDFI：各瓣膜口及房室内未见异常血流信号。考虑腔静脉及右房内异常回声（癌栓可能）【图1】。胸腹部CT示：1.肝Ca介入术后改变，肝内胆管受压扩张，胆总管及胰管扩张。2.左下肺多发结节影，考虑转移性病变。3.右侧胸腔积液伴右中下肺部分肺膨胀不全。于2019年7月8日再次行肝动脉栓塞术，术中见肝右动脉发出一分支向上走行，供应心脏转移瘤，末端血管迂曲【图2】。术后复查胸腹CT可见腔静脉有碘油沉积【图3】。
原发性肝癌( primary hepatic carcinoma，PHC)是我国常见的恶性肿瘤，其发病率及死亡率在所有癌症中均居第2位[1]。基于肝脏的解剖学特点,PHC转移途径具有多样性、复杂性，血行转移是最常见的途径，其次是淋巴道转移、胆道转移、邻近器官直接侵犯及种植转移。其中血行转移最易发生的转移途径是门静脉系统，通过肝静脉发生转移较少见。经肝静脉可向下腔静脉-右心房-肺通道转移到肺、肾及脑等全身各处。
根据癌栓在下腔静脉的解剖位置不同分为3型：（1）肝后型（Ⅰ型），癌栓位于肝后下腔静脉内，但在横膈平面以下；（ 2）肝上型（上型），癌栓已经越过膈肌平面的下腔静脉，但在心房外；（3）心内型（内型），癌栓超过横膈水平的下腔静脉，进入心房内[2]。 本例病例经肝静脉-下腔静脉-右心房-肺通道转移，超声提示腔静脉内可见不规则回声，向右心房内膨出，属于心内型。且同时发现有肺内转移，符合经原发性肝癌经肝静脉转移途径。
肝血液的20-25%来自肝动脉，75-80%来自门静脉。肝癌的血液绝大部分由肝动脉供给，仅边缘的血液来自门静脉。转移癌之所以不同于原发癌，是因为它的形成是一个多因素、多环节的连续动态过程。转移癌细胞具有更活跃的运动性和更强大的耐药性，特别是具备丰富的新生血管而增殖速度极大加快，而且对宿方免疫功能有更大的抗拒性。肿瘤转移最关键的条件之一就是新血管网的形成，肿瘤血管生成是指分芽增殖的血管网渗入生成的地方，为癌细胞提供养分和氧气并排出废物。实际上，肿瘤血管生成是在伴随细胞向周围正常组织释放信号分子时就已开始。癌化细胞的这种信号活动刺激了宿主组织的某些基因，以致它们反过来产生相应的蛋白质以促进新血管瘤的生长，这也是目前抗血管生成靶向药物治疗肿瘤的机理。本例中，肝动脉造影时发现肝右动脉发出一分支向上走行，供养心脏转移瘤，造影过程中见该分支血管跳动频率与心脏搏动一致，行肝动脉栓塞术后复查胸腹CT可见下腔静脉内及供养心脏转移瘤的血管有碘油沉积，进一步证实心脏转移瘤来源于肝脏以及造影显示的迂曲血管为肝动脉分支供应心脏转移瘤的血管。
心脏肿瘤发生率极低，如何鉴别原发性肿瘤与转移性肿瘤至关重要。本例患者有肝癌肺转移病史，且造影提示心脏肿瘤血供起源于肝动脉，肝动脉栓塞术后该血管及下腔静脉可见碘油沉积，进而证实心脏肿瘤为肝恶性肿瘤转移导致。
参考文献：
[1] CHEN JG，CHEN WQ，ZHANG SW，et al． Incidence and mortality of liver cancer in China: an analysis on data from the Nati(6) : 547 -553．
[2] LI AJ，ZHOU WP，LIN C，et al． Surgical treatment of hepatocellular carcinoma with inferior vena cava tumor thrombus: a new classification for surgical guidance［J］． Hepatobiliary Pancreat Dis Int，2013，12(3) : 263 － 269．
*通讯作者简介：魏蕴慧（1972.01-），女，湖北襄阳人，副主任医师，本科，从事常见恶性肿瘤的诊断与治疗。