张敏瑞
空军军医大学第一附属医院 陕西西安 710032
(一)物品准备
1.敷料 神外介入包、神外介入外加、神外介入骨科单三件衣、神外导尿包；
神外脑科包、神外外加、神外盆碗、神外衣服、神外骨科单、神外盆碗。
2.器械 神外介入盆碗，包含无菌消毒钳1把、弯盘1个、血管钳1把、水碗3个、消毒药杯3、开颅器械1份。
3.一次性物品
（1）常规物品:机器无菌罩×3、无菌手套×3,输血器×2、三通×2,注射器:10ml×1，20ml×1。
（2）特殊物品
动脉夹 动脉钳 显微器械 止血材料；
动脉鞘:6F；
Y阀、一次性高压连接管、造影导丝；
造影管:5FPIG、5FVER；
微导管：EV3漂浮微导管；
微导丝：EV3漂浮微导丝；
导引导管:6FGD、6FDA；
液态栓塞系统:Onyx18或者EVAL非黏附性液体栓塞剂；
4.药品
(1)肝素盐水
A组：手术盆内肝素水：0.9%氯化钠500ml+12500U肝素，根据手术盆的大小可使用若干瓶；
B组：全身肝素化肝素盐水：0.9%氯化钠8ml+12500U肝素。
全身肝素化方法：手术开始时使用量B组肝素盐水3ml，手术开时候每小时追加一次B组肝素盐水1ml，之至手术结束。
C组：0.9%氯化钠500ml+25000U肝素，
(2)造影剂:碘海醇300mg/100ml/瓶,准备瓶3瓶,1瓶加入器械台药杯内,2瓶抽入高压注射器内。
5.仪器设备高压注射枪：连接电源-开机-加药-调量-排气，排气前高压注射枪保持向上垂直,排净空气,加药时应注意保持高压注射枪连接口无菌状态。
6.环境布局：根据术式及手术习惯，术者站于手术床右侧，右侧床尾放C臂操作屏幕，左侧床尾放置高压注射枪，连接好后将高压枪头置于床尾1/4处；显示屏置于距离床头50cm左右处。
(二)手术体位
仰卧位
(三)麻醉方式
气管插管全身麻醉
(四)手术配合要点
1.全脑血管造影术+血管封堵术
（1）术前30分钟将所需液态栓塞剂使用专用仪器高速震荡,使栓塞剂充分摇匀，栓塞开始后遵医嘱按计量使用。
(2)常规铺手术台:手术盆内倒入A组肝素盐水1000ml,水碗内倒入C组肝素盐水若干剂量，药杯内倒入碘海醇100ml。
（3）遵医嘱打开一次性无菌物品，打开之前与手术医生再次核对耗材的型号及性能，核对有效期及灭菌状态，确保无菌。
（4）抽吸液态栓塞剂时注意保持抽吸瓶口无菌状态，防止针刺伤及栓塞剂灼伤。
(3)管路管理
①静脉管路：输液杆固定于手术床尾，防止手术床移动时与高压注射枪发生碰撞；输液器连接三通和延长管妥善固定，避免手术床移动时静脉管路脱出。术中及时观察输液袋状态，防治流空。
②动脉管路：动脉管路均用加压袋加压输注，术中应及时关注液体是否流空，及时更换，保持股动脉通畅。
③麻醉管路管理：手术开始前，将呼吸管路和监护仪导线妥善固定于手术床左侧，防止术中手术床移动造成呼吸管路脱出，或者术中三维旋转时呼吸管路和监护仪导线缠绕在C臂上，造成呼吸管路脱出。
④尿管：全身麻醉后留置导尿，导尿毕将尿袋妥善固定在手术床左侧，以便术中观察。
(4)消毒:0.5%碘伏。
(5)铺单:剖腹单开口处铺置于患者右侧腹股沟处，充分暴露腹股沟术野区。
(6)套封无菌套：手术开始前防护屏、造影操作屏幕用无菌套套封，以便术者术中操作。
(7)手术开始前将显示屏、高压枪位置固定好;检查各管路连接情况、导线有无妨碍手术床的调节与移位。技师协助医生选择造影剂剂量并调节泵入剂量及速度。
2.动静脉畸形手术切除
(1)洗手护士的配合
①洗手护士要熟悉手术步骤，了解术者的手术习惯，熟悉手术中所用器械的性能,对术中可能出现的各种意外情况要充分准备方可做到主动、迅速、及时、准确的传递器械。手术开始前再次检查动脉夹、动脉夹及显微器械是否完处于功能状态。
②开颅:常规开颅手术配合。
③颅内配合:剪开硬脑膜后,使用显微镜，在显微镜下逐层分离。洗手护士可通过录像密切关注手术的进展,准确传递器械；术者分离血管畸形团时要密切观察手术进展,保持注意力高度集中,准备好脑棉片、止血纱、动脉夹等止血材料；如果畸形团破裂出血，要主动、及时、准确、安全的传递止血材料或者动脉夹，配合医生,及时止血。关颅前仔细清点棉片、纱布、动脉瘤夹、缝针、器械、刀片等数目,确认无误后方可关颅。
③术中注意无菌手术台的保护，监督医生无菌操作。
(2)巡回护士的配合
①协助麻醉医生深静脉和动脉穿刺，并妥善固定管道。
②遵医嘱选择合适的手术头架，协助手术医生摆放合理的手术体位，在患者尾骶部可垫放减压贴，足跟部、肘部可垫水囊加以保护,术中在不影响术者操作的情况下可每1~2小时按摩患者身体受压部位1次,防止压疮发生。
③含理的空间布局：电钻、双极电凝、电刀、动力系统仪器放于患者右侧；吸引器、麻醉机、监护仪放于患者左侧,手术显微镜置于患者头部左上方,录像显示器面向洗手护士,便于洗手护士术中观察手术进展,配合手术。连接好两路吸引器,保证负压吸引的通畅,以备血管破裂大出血时急用。
④严密观察病情:在分离畸形团时,巡回护士要协助麻醉师,密切察患者的血压、心率、尿量、呼吸等变化,发现异常情况及时报告手术医。如出现畸形团破裂大出血时,要协助麻醉师輪输血、补液、用药等抢救患者。
⑤严格清点查对:严格执行手术清点查对制度, 关颅前与洗手护士一同仔细清点棉片、纱布、动脉瘤夹、缝针、器械、刀片等数目,确认无误后方可关颅。
⑥开颅器械送消毒供应中心清洗灭菌后备用,显微器械较精细,不耐磨损,在清洗、灭菌时要特别细心,避免相互撞击,昰微剪等锐器要特别加以保护,可延长器械的使用寿命。目前,颅内畸形血管团切除仍是颅内动静脉畸形治疗的重要手段，因此,熟练高质量的手术配合,是手术成功的重要保障。
3.术中造影
(1)移开手术显微镜、无菌器械车并保持无菌状态,移开双极脚踏。
(2)手术野加盖无菌手术单,并用止血钳固定，避免松散影响C臂三维旋转。
(3)检查各管路、管线有无妨碍手术床的调节与移位；静脉输液液体充足。
(5)动脉滴注加压袋持续滴注,关注滴速,防止走空,及时观察及更换。
4.术后造影时应撤掉头架、敷料再行造影术,减少对造影设备的妨碍。
5.常规关颅结束后，遵医嘱协助医生按压股动脉穿刺点,观察局部皮肤情况；待病人完全复苏后送病人安返病房并与病房护士交接。