杨盛林
贵州省骨科医院, 贵州 贵阳550000
摘 要
并指畸形是最常见的手部畸形，是指间屏障的形成和并指的分化所致。正常指间间隙的形成是以远中指至正常两指之间栅栏组织水平的指间细胞死亡为基础的。细胞外基质的降解分解和并指畸形的分化是正常指间间隙形成的基础。以上两个过程的异常发生和发展可导致不同类型的并指畸形，如完全性并指畸形和不完全性并指畸形。本文就国内外并指畸形的分类、手术治疗进展原则、手术时机及治疗方法进行综述。
引言
目前，一般认为并指畸形手术是手部畸形手术之一，应在入学前完成。非食指拇指并指畸形，必须在两岁前完成手术，恢复良好。国内教科书中建议畸形手术不宜过早进行。一般建议在出生后进行手术。但对于能改善并指畸形和活动性的并指畸形，早期手术是必要的。
?1、并指畸形的分类
并指畸形的分类主要可分为2指并连与多指并连。
从结构、程度、外科手术角度下课分以下类型：
从综合上分主要有：单纯性完全性并指，单纯性不完全性并指，复杂性完全性并指，复杂性不完全性并指。而复杂性、完全性短小并指畸形是手畸形中最严重的一种，常与并趾、多指（趾）等其它畸形并联存在，其中最常见的是波兰式综合症，具体特征是短指与并联与同侧胸大肌非正常;也可以是阿佩尔式综合症，具体特征是眼距过宽、头面部畸形与紧密并指。
2、并指畸形的手术治疗进展原则
王树寰叫认为并指畸形的手术治疗进展应遵循以下原则∶
①婴幼儿时期并指短小，设计皮瓣、皮片移植操作都非常困难，术后非常难固定，所以不建议实施手术。
②儿童生长发育快，太早患者的手术后的痕迹停止并指骨骼的生长，逐渐发生因肌张力过高，肌肉缩短而限制了运动范围，关节变得僵硬，基本需再次手术修复，所以，延迟并推后实施手术效果会更好。
③如并指相连的关节不处于同一平面，并指会影响屈曲活动时，必须尽早进行手术，避免并指的生长发育。
④多个并指相连者需分多次手术矫正，以免单个并指手术范围过大而造成并指缺少血液而坏死。
对并指畸形的手术治疗进展，不仅只考虑年龄因素，在进行手术治疗进展时，还应注意下述几个问题∶
①需要彻底松开并指畸形，直达指璞基底部，否则会遗留部分并联;
② 新指璞的建立和新指跌的建立对术后外形和功能的恢复非常重要。术前设计应注意。应用两个掌背三角皮瓣扩张重建新指璞。手指下垂应为近端节的三分之一。
③ 皮肤切口应锯齿状，以避免纵向对齐。皮肤切开后如有皮肤缺损，应采用植皮或皮瓣转移清除创面。不允许直接缝合，防止因肌肉张力过高、肌肉缩短、关节僵硬而形成术后痕迹，限制活动范围；
④ 全厚皮片或皮瓣是手指分离后创面修复的最佳方法，不适合薄裂皮片移植；
⑤多指并连的并指畸形血运不佳时，可采取分期手术的方法，防止中心指的血运出现障碍，影响血供，规避不必要的危险。
术后应定期随访。一般来说，早期每1～2周进行一次新的检查，每季度后每6个月进行一次检查，直到术后3～5年。
3、并指畸形的手术治疗时机
迈科勒姆认为5-7岁是手术的最佳年龄。对手指发育不平衡引起的畸形、脱位应尽快手术治疗，使手指正常生长发育。捷克学者巴斯基建议手术应该在两岁以后进行。考虑到两岁以下儿童通常在正常情况下保持手指屈曲姿势，术后手指固定困难，难以达到理想效果。
克里斯托夫·奥伯林认为末端并指应在出生后的最初几周内将其分离。手术可以保留到二次愈合。这种早期治疗可以防止你长大后出现水平旋转问题。简单的并指畸形也应尽快治疗，尤其是在皮肤融合到并指末端的情况下。如果相邻的两个并指相互影响，应取较大的背侧皮瓣，进行二期手术。
由于复杂并指涉及骨成分的融合，在生长发育过程中，并指也随着生长发育而生长发育，很少导致短或屈曲畸形。此外，复杂并指畸形的血管、神经、肌腱有多种变异，年龄小，手术难度大，风险大。由于葵连体，生长发育不平衡，应尽快手术治疗畸形和移位，以保证正常生长发育。
4、并指畸形的手术治疗进展方法研究
4.1皮片移植术∶包括手术刀植皮术、滚轴刀和鼓式取皮术。随着手术的生长发育，皮瓣可能会因肌肉张力过高、肌肉缩短、关节僵硬、手指屈曲畸形而限制活动范围；②再造手指的深度和宽度不理想，限制了手指的后期活动。由于肌肉张力高，肌肉缩短，Pu型限制了活动范围，关节僵硬，需要反复手术；③晚期，由于植皮收缩，手指侧面常出现瘢痕形成和侧弯畸形，甚至导致畸形和并指畸形的复发。④ 术后皮肤划痕等问题一直困扰着临床医生。
4.2皮瓣移植术∶林立等应用掌背皮瓣修复儿童并指畸形。得出以下结论：①无需吻合血管和神经，可预防术后血管危象。② 无论是分离指侧皮肤还是游离皮瓣血管蒂，都必须在手术显微镜下进行，防止血管意外损伤，提高手术安全性。③ 皮瓣转移可防止植皮术后直接缝合造成的瘢痕形成和皮肤坏死。植皮效果优于传统植皮。④ 针对手指下垂的具体情况，利用皮瓣构建指蹀新建，克服了传统手指长宽重建方法的不足。⑤ 对于三指皮肤畸形，可一次完成手术，不破坏中指血供，缩短住院时间。
4.3皮肤扩张术∶皮肤扩张术是将微膨胀剂植入皮肤深层，逐步扩大皮肤覆盖范围的技术。皮肤扩张后，它可以提供“额外”的皮肤，可以用来修复和替换邻近的手术痕迹或其他皮肤缺陷和畸形。皮肤扩张充分利用了有限的皮肤资源，无供区损伤，无新的术后痕迹。
4.4指蹊上移术∶张元平等采用分指术结合指璞上移术治疗复杂性短小并指畸形获得了满意疗效，由于皮瓣自由度大，指蹀新建具有较高的行走姿势和一定的生长空间。4例无皮瓣坏死或并指畸形。随访1年后，双手第二至第四指位置较术前分别增加8mm、13mm和4mm，既达到标准位置，又保持了手指的正常形态。手指和手掌的长度比例和谐、美观、活动自如。他认为可以达到分指、延长并指从而治疗短并指畸形的目的。
结论
综上所述，并指畸形可以单独发生，与其他复杂的手畸形并行，也可以是多系统综合征的一个组成部分。指出畸形手术是一种手部畸形手术，应在入学前完成。非食指拇指并指畸形，必须在两岁前完成手术，恢复良好。但对于能改善并指畸形和活动性的并指畸形，早期手术是必要的。目前，一般通过分离并指与2指之间的蹀状组织新建来手术治疗并指。
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