李秋莉
（博白县中医院，广西博白537600）
摘要：主要阐述了泌尿微创手术术后胃肠道临床护理管理现状，内容涉及术前饮食控制、胃肠道准备、术后胃肠道护理等多个部分的内容，指出泌尿微创术后护理工作中，胃肠道护理管理是其中不可或缺的一部分，临床应基于循证护理理念，在围手术期开展科学护理干预和胃肠道管理，帮助患者早期恢复胃肠功能，缓解手术引起的并发症和不适感，缩短住院时间。
关键词：泌尿外科护理；微创手术；加速康复外科理念；胃肠道管理
加速外科康复理念(enhanced recovery after surgery,ERAS)近几年来在国内护理临床上得到了广泛应用，其推广逐渐普及开来。临床研究表明，通过实施ERAS临床护理路径，围手术期患者并发症发生率降低，术后住院缩短约30%，再住院率降低，医疗支出减少，患者满意度明显升高[1]。在ERAS理论的指导下，泌尿外科临床护理工作迅速发展，随着近年来腹腔镜微创术式的发展完善，其操作技术逐步成熟，术者可在镜下完成肾部分切除术、膀胱根治性切除术、肾根治性切除术以及前列腺根治性切除术等相关手术，同时也开展了大量的泌尿系结石微创手术[2]。在ERAS临床护理工作中，胃肠道护理是围手术期工作中不容忽视的一部分，本文基于循证护理理论，利用科学护理干预帮助患者尽早恢复正常的胃肠功能，促进围手术期各项生命体征指标的复常，缓解患者不适，缩短住院时间。现综述如下：
1 术前胃肠道管理
1.1 饮食管理
术前禁食时间过长可导致术后胰岛素抵抗现象加重，这也是患者术后住院时间延长、难以早期恢复的一项独立危险因素，所以ERAS不建议术前严格要求患者禁食[3]。一般情况下对于不伴有胃排空延迟的择期腹部手术病例，临床要求患者麻醉前6 h内停止摄入固体食物，麻醉前2 h 时停止摄入流质饮食。有观点指出术前给予糖类口服可以缓解口渴和饥饿等不适感，有助于增强患者耐受力，确保手术顺利完成，同时也有利于减少术后胰岛素抵抗，而且麻醉风险以及术后反流误吸(又称Mendelson 综合征)的风险不会因此升高，恶心呕吐等症状发生率随之降低[4]。通常所采取的方案如下：告知患者术前1d午夜时摄入适量碳水化合物，以流质饮食为主，进食量约为800ml；术前3h时再次摄入流质饮食，进食量为400 ml。一项随机对照研究数据显示，术前采用肠内营养制剂补充营养，对肠道清洁度无影响，患者营养状态得到显著改善，术后并发症风险降低[5]。通常情况下，泌尿外科患者行微创手术前，临床应在术前3 h时提供能全素，或者熬制米汤为患者补充营养，若患者仍有明显饥饿感，可结合实际情况经静脉补充能量，亦可给予水果糖。
1.2术前胃肠道管理护理
1.2.1 灌肠
灌肠是临床上普遍应用的一种肠道准备方法，灌肠液体多为皂液以及生理盐水，但存在首次灌肠成功率不高的问题，所以大部分患者需经过多次灌肠操作，可能会导致一系列并发症，如脱水、水电解质紊乱、肠漏以及癌细胞脱落移行种植等等，对临床诊疗和患者后期康复产生不良影响[6]。
1.2.2 甘露醇导泻
甘露醇导泻的操作方法如下：准备250ml甘露醇(20%) 口服，等待5～10 min后给予500ml葡萄糖盐水，可以稀释大便，增强导泻效果。相比较而言，甘露醇导泻法操作简单、效率较高，且不存在反复灌肠引起的不适问题，较灌肠清洁法更有优势[7]。另外，甘露醇医疗费用低廉，无异味且应用方便，肠道清洁度良好，患者接受程度比较高。但应注意的是，体质虚弱病例应用甘露醇可能导致虚脱，加上甘露醇成分中含有一定糖分，因此体质虚弱以及糖尿病人群应禁用该药。另外，肠道气体和甘露醇混合反应后发生酵解反应，导致肠内氢气和甲烷水平升高，存在爆炸的危险[8]。所以如果临床拟采用高频电凝电切术式的情况下，不建议采用甘露醇导泻，而是选用其他肠道准备方案。
1.2.3 中药口服导泻
一些中药制剂也可用来导泻，例如番泻叶或者蓖麻油等等，此类制剂优势在于价格低廉，但也存在不少缺点，例如口感较差、清洁肠道效果不佳、容易损伤肠道黏膜等等，导致临床应用较为局限[9]。
1.2.4复方聚乙二醇电解质散
复方聚乙二醇电解质散是一种经口服用的肠道清洁液，具有非分泌性以及非吸收性特点，其成分大多为聚乙二醇4000，其次为少量的碳酸氢钠、硫酸钠、氯化钾以及氯化钠。研究表明，服用复方聚乙二醇电解质散后患者适度运动可取得更满意的肠道清洁效果；如果患者因行动不便无法运动，可适当按摩腹部，加快肠蠕动[10]，待排出清亮液体时即可终止用药。采用该方法不会产生肠道菌群分解反应，对患者体内水电解质平衡无影响，应用简便，肠道清洁效果满意，对于儿童、高龄人群、电解质紊乱或者心肝肾功能不全病例均适用。但应注意，既往有肠梗阻病史或者肠穿孔者不可使用该方法清肠，防止穿孔并发症。相比于清洁灌肠，复方聚乙二醇电解质散清肠无需长时间的饮食限制，方法简单，对患者术前睡眠无干扰，便于患者充分休息，保持良好的体力和精神状态应对手术[11]。研究表明，复方聚乙二醇电解质散清肠效果理想，应用便捷，安全性高，不良反应发生率较低，口感相对较高，患者接受程度较高，同时也避免常规清洁灌肠禁食产生的饥饿感以及腹部痉挛不适等问题[12]。
2 术后胃肠道护理
术后受水电解质紊乱失衡、手术创伤、胃肠神经激素失调以及麻醉等诸多因素的干扰，患者术后可能并发肠麻痹，在一定程度上抑制肠功能。腹部手术后患者通常应禁食24～48h，直至肠蠕动恢复以及肛门首次排气后方可进食，并且尽量以流食为主。但临床针对腹部泌尿系手术患者术后进食的具体时间尚无统一标准，缺乏明确规定。随着现代医学的快速发展、外科康复理念的不断完善以及麻醉技术与药物的持续改进，患者术后麻醉复苏用时明显缩短[13]。
研究认为术后6h采取早期进食的方法可以加快患者胃肠功能恢复，部分病例肠蠕动恢复用时较短，肠鸣音恢复时间较首次肛门排气更早，倘若以肛门首次排气时间为标志进行禁饮食，则会导致进食时间延长[14]。另外相关研究也表明，术后早期给予少量食物口服，可以改善患者耐受度，促进胃肠蠕动，早期恢复正常胃肠功能，缩短住院时间[15]。
2.1 肠道功能恢复的评估标准
临床常规用于评价肠功能的指标分为客观和主观两类，其中客观指标包括腹围、肠鸣音、排便以及肛门排气等等，或结合腹部平片进行评估；主观指标则包括恶心呕吐以及腹痛腹胀等表现[16]。如上所述，由于部分患者肠蠕动恢复速度相对较慢，如果临床未能明确判断其肠道功能恢复正常与否，贸然早期进食就可能引起风险事件。尤其是腹腔镜手术病例，在不确定肠道功能恢复与否的情况下，术后4～6 h开始早期进食，可能会引起恶心、呕吐、腹胀以及肠梗阻等不良事件[17]。
2.2 饮食指导
加强饮食指导，开展健康宣教，告知患者及家属围手术期禁食的目的，讲解术后早期进食的意义，并强调进食后常见的注意事项[18]。术后在确认患者胃肠功能恢复的情况下，鼓励其早期进食，按照少量多餐的原则，不要过饱，同时可以开始少量饮水，如果未出现不适表现，可给予少量流食，然后慢慢过渡为半流质饮食，逐渐过渡到半流质饮食，最后改为普食[19]。主要早期进食少吃食糖、豆制品、禽肉以及牛奶，以免产气过多影响肠道功能，避免便秘。一项研究[20]在术后采用射频电疗治疗患者，以改善肠蠕动，同时指导患者练习床上翻身、屈曲膝关节、上下肢锻炼等等，并结合患者个人饮食特点给予合理的饮食指导，包括给予山药粥健脾胃、给予陈皮粥理气，给予萝卜汤排气、橘皮水改善肠蠕动等等，以加快肠道排气时间，改善腹胀不适感。
3 小结
泌尿系微创手术需要在术前、术后做相应的禁食要求，禁食时间长短不一，这对患者患者术后恢复造成了一定影响，而且可能引起各类并发症，延长患者住院时间，增加住院费用支出。因此临床应开展合理有效的胃肠道管理，结合手术方式，从患者实际情况出发，选择针对性、安全有效且富有个性化特点的肠道管理，确保在不影响手术的情况下为患者提供充分的营养支持。本文主要阐述了泌尿微创手术术后胃肠道临床护理管理现状，并探讨了加速康复外科理念指导下泌尿微创手术患者的胃肠道管理措施，临床应基于循证护理理念，在围手术期开展科学护理干预和胃肠道管理，帮助患者早期恢复胃肠功能。
参考文献：
[1]黄梅.快速康复护理模式在输尿管镜碎石术患者围手术期护理中的应用[J].医疗装备,2020,33(18):153-154.
[2]夏秋燕,廖燕,金颖.数码手环监测联合早期肠内营养在胃肠道手术加速康复中的研究[J].全科护理,2020,18(24):3156-3158.
[3]吴广,李志军,李会兵,王晓辉,时振国,郑鹏毅.加速康复外科理念在经尿道选择性绿激光前列腺汽化术围手术期的应用研究[J].现代生物医学进展,2020,20(16):3096-3099+3068.
[4]廖芳.快速康复外科护理在泌尿外科后腹腔镜手术患者中的应用效果分析[J].中外医学研究,2020,18(24):99-101.
[5]王娟英,杨敏.联合式康复护理对经尿道前列腺钬激光剜除术患者术后恢复效果观察[J].山西医药杂志,2020,49(16):2217-2219.
[6]霍小艳.快速康复理念在泌尿外科老年患者腹腔镜手术护理中的应用效果分析[J].山西卫生健康职业学院学报,2020,30(02):115-117.
[7]梁育梅,谢静誉,吴升冉,江晓燕,吴建容,谭国斌.快速康复外科护理在泌尿外科腹腔镜手术围术期中的应用[J].国际护理学杂志,2020(03):545-546.
[8]林海利,陈少娟,欧阳莉.快速康复外科理念用于经腹腔镜下行前列腺癌根治术患者围术期效果观察[J].山西医药杂志,2020,49(02):155-157.
[9]谭美华.快速康复外科护理对泌尿外科腔镜手术围手术期患者心理状态及肠道功能恢复的作用分析[J].首都食品与医药,2020,27(02):171-172.
[10]雷泽华,谢青云,赵欣,杨洁,鲁恒,高峰畏,龚杰,张艳,余会平,罗忠纯,蒋康怡,刘宇,王清,周泉宇,薜谦,甘元涛,乌建平,付金强,杜波,王志旭,许鹏.“LEER”模式加速康复外科理念在胰十二指肠切除术中的应用[J].肝胆胰外科杂志,2020,32(03):138-142.
[11]黄慧敏,申海燕,张芳,刘亚珍,杨绮璇.1例行根治性膀胱切除+全去带乙状结肠原位新膀胱术高龄患者的加速康复外科护理[J].护理学报,2019,26(24):45-46.
[12]陈瑞燕.FTS理念联合心理护理在泌尿外科老年患者后腹腔镜围术期护理的应用研究[J].医学食疗与健康,2019(13):136-137.
[13]赵晓燕.综合护理在老年患者泌尿外科腹腔镜术后下肢静脉血栓预防中的效果[J].医学食疗与健康,2019(13):182-183.
[14]李瑜敏,诸晓玲.快速康复外科联合心理护理对泌尿外科手术患者术后焦虑程度、舒适度的影响[J].现代实用医学,2019,31(09):1244-1245.
[15]张莉,陶贵彦,章江琳,虎洁婷,张志刚,张彩云,刘建妮,赵娟.快速康复外科护理模式对骨科围手术期患者并发症影响的Meta分析[J].中国实用护理杂志,2019(18):1435-1441.
[16]赵蓉,沈昊,周家杰,常洁,陈诗幻.加速康复外科结合穴位敷贴促进腹腔镜根治性膀胱切除术后胃肠道功能恢复的临床分析[J].临床外科杂志,2019,27(05):423-426.
[17]夏翠红.细节护理对老年泌尿外科腔镜手术后患者心理状态、配合度及康复效果的影响[J].黑龙江中医药,2019,48(02):155-156.
[18]黄梅,杨俊.快速康复外科理念联合心理护理在泌尿外科手术患者围手术期护理中的应用效果[J].医学理论与实践,2018,31(21):3301-3302.
[19]刘娟,许敬萍,周萍, 等.快速康复外科理念在泌尿外科常见腹腔镜手术围手术期护理中的应用[J].广东医学,2018,39(6):952-956.
[20]平小娟,张希,招瑞霞.快速康复外科理念对减孔腹腔镜结直肠癌切除术患者术后早期康复效果的影响观察[J].山西医药杂志,2020,49(16):2246-2249.