彭丽
四川眉山青青血液透析中心 四川眉山 620010
近年来随着血液透析人群的不断增加，使得其护理风险因素增多，这使得血液透析护理风险管理变得尤其重要。对血液透析过程进行风险管理，及时预警不正常状态，并提出相应的防范措施，可优化血液透析护理结果，提升血液透析护理管理的水平。因此，加强对血液透析护理的风险管理具有重要的意义。
1、血液透析护理的概述
在肾功能障碍临床治疗中，血液透析是其中较常见的一种治疗手段，主要作用是替代肾功能进行血液净化。血液透析主要有两种通路，一种是在透析之前在患者的经脉上事先插上透析用的导管，插管时可能会引起疼痛，但是插管后会保留在患者血管中，这样在后续使用这个导管时不会给患者造成太大的痛苦；另一种是动静脉内瘘，使用内瘘穿刺将患者血流引出，之后使用透析器透析，这一过程患者不会有痛苦的症状，只是在穿刺时有一个短暂的痛苦。
血透析护理是为了患者能够更好的治疗，但是因为血透析方法专业性较强，且操作相对复杂，所以存在较大的风险，如果在任何环节出现问题，就可能会引发风险事件，不仅会影响疗效，还会危及患者的生命安全。
2、血液透析中主要存在的风险类型
（1）护理风险
护理风险是血液透析中主要存在的风险类型，表现在知情告知不足、存在潜在血源感染风险、通风不良、血管通路维护不善等几个方面。
首先，知情告知不足表现为护理人员未能与患者进行良好的沟通，对于透析风险、注意事项、并发症及收费标准等相关问题并没有明确告知患者，以致于在血液透析护理过程中，一旦出现诊疗意外，患者及家属便认为是人为操作失误，将正确的治疗措施作为诱发不良后果的原因，这不利于保证患者的治疗效果。另外，在血液透析前收费标准告知不足，以致于时常发生收费纠纷问题。
其次，在血液透析过程中，在进行动静脉内瘘穿刺时，护士所进行的穿刺、药物注射、标本保存、针头处置等操作存在潜在风险，一旦出现针刺伤，则容易引起血源感染，尤其是被患有乙肝丙肝病人使用过的穿刺针刺破，则发生血源性传染病的几率非常高。
再次，在血液透析护理过程中，护士需要频繁接触挥发性的灭菌消毒剂，长时间接触会对眼睛和皮肤造成损伤，有的消毒剂在接触后会立即造成伤害，有的消毒剂则是在长期作用下出现中毒，甚至是致癌。而主要因为血液透析时间较长，但没有定时通风换气，以致于密闭空间中的微生物密度较高，容易造成呼吸传染病的交叉感染。
最后，血液透析属于侵入性操作，一旦穿刺者经验不足，或者是患者的身体耐受程度不理想，则很容易引起穿刺失败或血管通路感染的情况，严重威胁患者的生命。
（2）病人风险
首先，在血液透析护理过程中，病人会面临着凝血风险。主要原因是临床抗凝剂用置较小，而病人自身机能处于高凝状态。另外，在护理过程中抗凝剂设定失误、透析器有气泡、血流量状态不佳等，也会导致血凝。
其次，在血液透析护理过程中，病人会面临着出血风险。这一问题主要与操作时抗凝剂用量较大、穿刺失败引起血肿、静脉穿刺的管壁较薄等因素有关，使得病人出现出血，这严重影响病人的治疗效果。
再次，漏血也是血液透析护理时病人会面临的风险，主要与穿刺针固定不牢固、回血错拔静脉针、穿刺针连接不紧密等原因有关。
最后，病人还会面临溶血风险，主要因为在血液透析时有异形血输入，或者透析器中残留消毒液、灭菌水等杂质，使得溶血风险发生，严重威胁患者生命安全。
3、血液透析护理的风险管理
（1）加强护理风险管理
首先，要充分尊重血液透析者的知情同意权，在透析前明确告知患者透析风险、注意事项、并发症及收费标准等相关问题，并签订治疗知情同意书。
其次，营造良好的透析环境，定期进行空气细菌培养，并采样监测，包括医护人员手、物体表面、透析液的微生物监测；保持透析护理室通风微循环，每日紫外线照射杀菌1小时；明确划分普通区和感染区，做好透析患者肝功能、HIV抗体、梅毒等化验检查，做好隔离安排，避免交叉感染；及时处理使用的一次性管路和透析器，避免环境污染。
再次，注意血管通路感染防控，严格按照血液透析操作规程进行操作；密切关注导管与管理连接及各穿刺点情况，避免穿刺部位出现感染；做好患者皮肤管理，确保动静脉瘘出皮肤清洁；血管条件差的患者需要固定护士操作。
最后，重视预防凝血，对于高凝、酸中毒患者，需要根据实际情况适当增加基础肝素量；对无肝素透析或血液高凝状态的患者，要密切关注静脉压、透析器的情况，及时处理；每小时用生理盐水冲洗一次，轻拍或转动透析器，预防血栓。
（2）完善护理风险管理制度
建立健全血液透析工作的各项制度，包括隔离灭菌、无菌操作、透析器使用、水处理系统等工作制度和内容，并针对血液透析中常见的急性并发症，制定有效的应急处理预案；定期进行感染和质控方面的检查，及时发现护理隐患并消除；加强护士专业培训和法治教育，必须经过专科培训和考核合格后才可上岗操作，定期学习血液透析相关的法律法规及医院制度等，避免人为操作失误而引发风险；定期对血液透析设备进行检查、维护、消毒及保养，对设备进行安全性和有效性的评价，确保设备处于安全稳定的状态。