马苑
寻甸回族彝族自治县医疗保险管理局 云南 寻甸 655200
摘要：随着城乡居民医疗保险制度的深入实施，我国人民群众的就医问题得到了妥善解决，但是随之而来的还有医疗保险基金运行的风险。因此，本文首先对城乡居民医疗保险基金运行的风险以及原因进行了分析探讨，其次提出了防范规避医疗保险基金运行风险的对策，以供参考。
关键词：城乡居民；医疗保险；基金运行；风险；对策
引言
1951年，我国政务院发布了劳保医疗制度；1952年，又颁布了公费医疗保险制度；1956年，农村合作医疗保险制度逐步面世并实施。随着社会经济的不断发展，在2007年，我国政府出台了城镇居民基本医疗保险制度。在2018年1月1日，新型农村合作医疗与城镇居民医疗保险合并为城乡居民基本医疗保险。发展至今，该制度的覆盖范围越来越大，内容条例也越来越完善，但是基金运行尚存在一些问题，比如：管理不到位、监管不严格、药价虚高等。医疗保险基金对我国医疗保险制度来说至关重要，与该制度的运行是否正常良好息息相关。所以对医疗保险基金运行风险的分析、防范展开研究，十分必要。
一、城乡居民医疗保险基金运行的风险及原因分析
（一）医疗保险基金财务管理质量差
医疗保险基金数额较大，若是在管理这些资金时，财务管理水平低，那么就会增加医疗保险基金运行的风险系数。现阶段我国城乡居民医疗保险基金运行环节中存在三大财务问题，分别是：①跨地区就医即时结算报销比例低，基金财务监督作用没有得到全面发挥；②医疗保险基金财务投资保值的增涨参数不能充分满足现代社会需求；③医疗保险基金财务管理人员的综合素养、专业技能普遍较低。这些问题都可能导致医疗保险基金运行出现风险。
（二）弱势群体参保意识弱，逆向选择风险大
我国城乡居民医疗保险覆盖面积大，老年人、儿童、在校生、非从业城市居民等都涵盖在内，主要针对群体是低收入或者是无固定收入群体。基于城乡居民医疗保险制度最初确定服务群体的缘由，令该制度不会使用强制性的收费方式，投保全靠自己的意愿，这使得一众老年人群体十分积极的参加医保，而一些中青年、身体状况良好的农民工或者失业人员并未表现出要参保的意愿。除此之外，在校生也会因为学校组织的共同参保计划，参加医疗保险，由此可见，城乡居民医疗保险中参保人员结构性差异过大，从而致使基金筹集环节难度系数较高。
（三）医疗人员素质参差不齐
随着医疗行业市场竞争不断加剧，各大医疗机构为了提升自身企业的利益，不仅出现了恶意攀比现象，还发生了弄虚作假、私自改变价格、随意收费的不良行为。比如：通过贷款建设住院楼，采购相关医疗设备时实施内部承包责任制度，利益分成等情况。这些在提升医院服务品质、改良医疗设备器械的同时，也使得病人的经济压力得到显著上升，逐渐发展成“看病难、看病贵”的大问题。不仅如此，还有部分职业道德素养低的医务人员联合一些不法商家对药物价格进行调整，并借此谋取一己私利，这种举止大大提升了医疗基金运行风险。
二、城乡居民医疗保险基金运行风险防范对策
（一）全面加强医疗保险基金运行财务管理水平
为了对医疗保险基金运行的风险进行科学有效的防范应对，首先应当提升其财务管理水平。①进一步促使全国跨地区就医直接结算，加大对基金财务监督管控的力度。跨地区就医直接进行结算的策略不但提高了参保员工的便利性，也缓解了医保经办部门的强大压力，能够有更多的精力、时间监督管理基金运行的财务；②加快医疗保险基金价值增长的速率，实现基金财务利益的有效提升。
相关人员在对医疗保险基金做投资决策时，一定要进行全面充分的考虑，选择正确科学的投资方向，不断扩充投资路径，借此增加财务投资的收益；③组织财务管理人员对其进行定期培训，提升其综合素养以及财会能力，进一步推动基金运行风险防范制度顺利有力的实施。
（二）完善优化医疗保险基金运行机制与政策体系
首先，应当对医疗保险基金的收入范围、额度进行扩增，可有效降低医保基金面临的风险隐患。所以，应当扩大医疗保险的覆盖面，增加征缴费用额度，督促激励各大企业在职员工尽快参与医疗保险，然后对参保框架、结构进行整合优化。医保经办机构应当伙同财政部、人社部、税务局等相关单位对缴费技术展开严格细致的审查，一定要符合应收尽收的要求。对筹资体系进行完善健全，尤其是个人缴费以及政府补助，其结构需要优化，同时也要不断探索研究由于我国人口老龄化而导致医保基金压力过大的解决方式，即多方面筹资策略；财政部应当加大对医疗救助的投资力度，不断增加医疗救助的筹资路径；实现医保制度互助互济的目标[2]。其次，还需要建立规范有效的支付制度。医疗保险基金最为明显的特点就是取之于民、用之于民，所以在对医保基金进行分配、使用、支出时，需要建立规范有效的支付制度，并全面落实，同时也要在实施环节查找该制度的不足并对其进行完善健全。而且，要想真正缓解医保基金在运行方面的压力，应当实施以收定支的措施，令医保对支付方式改革的功能、作用得到全面发挥，充分贯彻落实根据疾病种类、病例数目、病床日付等集成化、多元化的综合型医保支付方式，健全服务文书，灵活应用差异化支付策略，推动分层、分段诊疗方式，加大对DRGS疾病分组支付费用模式的研讨力度，促使医疗机构积极向价值医疗层面转型。利用基金杠杆效应，提升定点医疗机构本身压控费用，严格遵循风险公担的基本原则，从而消除基金支付项目中的风险隐患。
（三）优化医保基金运行监管服务策略
第一，对基本医疗保险药品、基本医疗保险诊疗项目、基本医疗保险服务设施三大目录展开精细化、规范化的管理，以基本医疗、基础保障作为前提，明确规定药品、诊疗服务的支付区间与准则。第二，提升对定点医疗机构以及定点药房的管理与控制，一旦发现存在欺诈骗保等不良行为，一定要呈报公安部门对其进行严厉打击[3]。同时也要加强对违法违规行为的监测、管理、审查工作，充分利用现代信息化技术、互联网技术对其进行检查，将医保监督范围扩大到每一个城镇，持续对这些定点医疗机构、定点药房进行高频率的查验。
（四）深入推进“三医联动”改革
“三医联动”改革是指①对医用器具、药物的招标环节进行严格细致的管理，并不断扩大招标覆盖面，争取在招标方面节省一定成本，并将这些节省下来的资金成本转用到参保职工群体中；②加快医疗卫生作风建设的进程，注重全体医师的医德医风，并定期对其进行培训教育，以期能够为人民群众提供优质的诊疗服务；③不断提高基层和社区医疗卫生服务水准，通过科学有序的方式引导激励参保员工在就医上选择基层医疗机构，可有效减少医疗保险的基金支出。“三医联动”改革具备提升政策统一和管理效能、从根源上解决我国医改难题、对各大地区进行深层次的改革的重大意义。
结束语
综上所述，当前我国城乡居民医疗保险基金运行中存在较大风险隐患，对此，应当对其风险进行全面分析，找出原因，并通过全面加强医疗保险基金运行财务管理水平、完善优化医疗保险基金运行机制与政策体系、优化完善医保基金运行监管服务策略、深入推进“三医联动”改革等方式来防范、消除这些风险，确保医疗保险制度能够稳定健康的运行。
参考文献
[1]丁颐. 试论医疗保险基金运行中的风险与对策[J]. 财经界,2020,(25):85-86.
[2]戚克维. 我国城镇居民医疗保险基金运行的风险及对策[J]. 中国市场,2015,(21):129+141.
[3]罗健,郭文. 我国医疗保险基金面临的问题及对策[J]. 湖南师范大学社会科学学报,2014,43(04):84-88.