周春香1 陈璐2通讯作者 万小菊1 秦艳萍1
1南京市溧水区人民医院 江苏溧水211200
2南京鼓楼医院 江苏南京210000
【摘要】目的：探讨改良镜像联合想象疗法对老年脑卒中吞咽障碍患者康复的影响。方法：将我院2018年1月-2019年6月收治的脑卒中吞咽障碍患者105例作为研究对象并予以随机分为对照组和研究A组、研究B组。对照组患者接受常规护理干预以及单纯康复训练,研究A组患者接受镜像疗法；研究B组患者接受镜像疗法联合运动想象疗法。比较三组患者的吞咽功能恢复情况及吸入性肺炎发生情况。结果：接受相应护理干预后,研究B组患者治疗效果优于对照组和研究A组（P <0.05）,吸入性肺炎发生情况低于对照组和研究A组（P <0.05）。结论：实施镜像联合运动想象疗法,有助于促进患者吞咽功能尽快康复,减少误吸率，具有极大的推广应用价值。
【关键词】镜像疗法；运动想象疗法；吞咽障碍；脑卒中
随着人口结构老年化和不良生活方式的改变，中国每年新发脑卒中患者约200万人[1],脑卒中在世界死亡病因中位居第二，严重威胁人类健康[2],而脑卒中后有14%-71%的患者发生吞咽障碍，严重影响患者的营养摄取、疾病康复和生存质量，且吞咽障碍导致的误吸是出血性脑卒中患者发生吸人性肺炎的重要原因[3-4]。严重危害了人类生命安全。近年来镜像疗法(mirror therapy,MT)和运动想像( motorimagery,MI)理论在脑卒中康复方面逐渐应用。但大部分的研究都是基于手、上下肢的康复锻炼,目前也将其应用于吞咽功能和平衡能力恢复等方面。本文主要分析改良式镜像疗法结合运动想像疗法对出血性脑卒中患者吞咽功能康复锻炼的影响，现将研究情况报告如下。
１资料与方法
１．１一般资料：以我院在2018年1月至2020年1月间收治的105例出血性脑卒中后吞咽困难患者为研究对象，根据随机分组法原则，将患者分为三组，对照组为常规康复训练，男性21例，女性15例，年龄在43至79岁间，平均年龄（58.72±10.62）岁。本研究获得医院伦理委员会批准。实验A组采用常规康复训练+镜像疗法，男性20 例，女性13 例，年龄在40 至73岁间，平均年龄（58.72±10.62）岁，实验B组在实验A组的基础上加上运动想象疗法，男性23例，女性13 例，年龄在37 至69岁间，平均年龄（58.72±10.62）岁。三组患者在一般资料上无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：1.生命体征稳定；神志清楚（GCS15）；2.洼田饮水试验三级以上；3.MMSE评分>27分；4.文化程度小学以上，无明显视力及听力障碍；5.同意参加研究者。排除标准：1.并发严重肝肾功能不全、肺部感染；并发呼吸功能衰竭、充血性心力衰竭；并发恶性肿瘤患者；2.患有口腔及咽喉病变或其他肌肉或神经系统疾病。脱落标准：1.受试者入组后发现不符合入选标准或符合任一排除标准者；2.入住病房不足一周即转出或死亡者；3.受试者或其家属在临床试验过程中不愿意继续进行，向研究者提出退出临床试验的要求者。研究对象按随机数字表法分为实验A组、实验B组和对照组， 观察期间无死亡、中途退出病例。三组年龄、性别、病变性质等方面均无显著性差异(P> 0.05)。
1.2 方法
1.2.1 对照组
按照神经外科护理常规进行一般护理并进行基本的吞咽康复训练。①直接训练：护士指导患者对进食时的体位、食具的选择、食物的性状及一口量进行训练；进食体位：坐位：身体坐直，稍向前倾20°，颈部稍向前弯曲。半坐位：30-60°卧位，头部前屈，偏瘫侧肩部以枕垫起；食具的选择：开始选择小而浅，手柄稍长的勺子食物的选择：选择密度均匀又不易出现误吸的胶冻样食物，如香蕉、豆腐、蛋羹等（固体食物不易咀嚼，液体容易呛咳）；一口量的选择：一口量指适于患者吞咽的每次喂食量，即能触发吞咽反射又不易引起误吸为宜。②间接训练：与吞咽相关口腔肌肉自主锻炼。指导患者进行口腔周围肌肉的运动训练、舌训练、呼吸训练、咳嗽训练、构音训练、喉头上举训练、空吞咽训练等。
1.2.2 实验A组
在对照组的基础上向患者解释镜像神经元的原理，让患者明白可通过观看他人动作的视觉及声音刺激以及不断模仿，会有利于吞咽功能的康复。每次中餐前，利用平板或手机等设备播放已经录制好的吞咽功能正常人的相关吞咽视频，内容包含丰盛的食物以及多种颜色鲜艳的水果、蔬菜；正面近距离正常咀嚼食物并吞咽，包括在食物前准备进食，张口进食，唇闭合，口腔期反复咀嚼、吞咽时舒适的表情，吞咽时咽喉部上抬的特写；左侧面右手拿水杯大口喝水发出的“咕咚”放大声，及咽喉部上抬前移，吞咽后咽喉部的下降及颈部肌肉有序的收缩舒张的特写等。常规速度播放1遍，慢速3倍播放1遍，再常规速度播放1遍，观看视频同时鼓励患者配合做咀嚼动作及模仿喝水做空吞咽练习。休息30-60s后重新播放此视频，再次进行相关视觉及声音刺激1次后完成进食。每天训练1次，每次训练时间为30分钟，持续训练5至6天为1疗程，坚持训练6个疗程。
1.2.3实验B组
在实验A组的基础上每晚8点关灯,让患者取仰卧位安静的躺在病床上,微闭双眼,全身放松,诱导患者想象其躺在一个温暖放松的地方,先使脚部肌肉交替紧张、放松，随后是双腿、双上肢和手；接着提示患者进行间断的“运动想象”,想象鼓腮、瘪腮、张嘴、缩唇、伸舌卷舌等与口腔、舌部运动有关动作,想象内容以中餐前播放的视频为主,或是自己想吃的食物，以刺激吞咽反射发生及产生吞咽动作，反复训练，持续15min;随后用2～5min让患者注意听周围的声音及感受身体变化,最后让患者睁开眼,休息片刻后协助患者取舒适体位,作几次空吞咽动作，结束训练。每次20min，每晚1次，刚开始2d由指定的管床护士指导患者及家属训练，然后由家属陪同患者或由家属督促患者训练, 持续训练5至6天为1疗程,共6周。
1.3观察指标
1.3.1吞咽功能评级 按洼田饮水试验结果进行评定。所有评定由同一康复医师进行，评测者不参与治疗，不知道评定的对象是康复组还是对照组。患者端坐位，喝30 ml 温开水。观察所需时间及呛咳情况。5 级：频繁咳嗽，不能全部咽下。4 级：需要停顿，分2 次以上咽下也有呛咳； 3 级：能1 次咽下，但有呛咳； 2 级：需要停顿，分2 次以上不呛地咽下；1级：能顺利地1次咽下。疗效标准：无效，饮水试验3 级或以上；有效，饮水试验2级；痊愈，饮水试验1级。显效：洼田饮水试验评定结果改善≥2级。有效：吞咽困难改善，洼田饮水试验评定结果改善＞1级。无效：吞咽困难改善不明显，洼田饮水试验评定结果无进步。显效和有效为治疗有效。
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1.3.2患者平均留置鼻胃管天数和平均住院天数
表2 三组平均留置胃管天数和住院天
数（d）
1.3.3患者护理满意度[例（%）]
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1.4 统计学分析
采用SPSS 16.0 对数据进行处理。计数资料采用χ2检验；计量资料以(xˉ±s) 表示，组间比较采用独立
样本t 检验；等级计数资料采用独立样本非参数检验。显著性水平=0.05。
2 结果
治疗后，实验B组总有效率明显高于实验A组和对照组(P< 0.05)（见表1）。实验B组留置鼻胃管天数和平均住院天数低于实验A组和对照组(P< 0.05）（见表2）。实验B组满意率明显高于实验A组和对照组 (P< 0.05)（见表3）。
3 讨论
脑卒中患者大脑皮层和脑干神经核团损伤,很多患者合并不同程度的吞咽障碍,会增加发生误吸和吸入性肺炎的风险,目前针对吞咽障碍治疗仍然缺乏有效的药物，主要的治疗方法仍然依靠功能训练，本次研究观察组给予吞咽功能训练、实验A组在常规吞咽训练的基础上加上镜像治疗，实验B组在常规吞咽训练加上镜像治疗的基础上再结合运动想象疗法，经过6周训练,患者舌肌力量增加,缓解了食管上端的括约肌压力,预防误吸。本研究是根据神经元的镜像原理改善患者吞咽功能，提高生活质量，本研究结果表明实验B组治愈和显效人数均多于实验A组和对照组（P＜0.01）；治疗 1、2、3周后，实验B组洼田饮水实验情况达到治愈效果的人数多于实验A组和对照组（P＜0.01）；实验B组胃管留置天数低于实验A组和对照组；住院时间更短，满意度明显提高。差异显著（P＜0.05）。
4 小结
MI和MT作为一种新的康复手段,其投入成本少、操作简便、病人和家属容易配合,并且弥补了治疗师治疗时间的不足,值得在康复护理中推广,同时也为家庭康复护理和社区康复护理提供研究思路。
参考文献：
[1]中华医学会神经病学分会神经康复学组.中国脑卒中康复治疗指南
（2011）[J].中国康复理论与实践2012,4(18):301-318.
[2]邓红琼,李宁.脑卒中后吞咽障碍的发生机制研究进展[J].中华老年心脑血管病杂志,2014,09(16):1000-1001.
[3]古琨如，余瑾，杨海芳．脑卒中吞咽障碍患者的管理[J].中国康复，
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[4]邝景云,彭伟英,李美琼,等.吞咽障碍筛查对降低急性脑卒中患者吸人性肺炎的作用[J].护理学杂志,2011,9(26):25-27
基金项目 南京市卫生计划委员会课题，项目编号:YKK17238