宋新玲1 武志娟2 张丽娟2 刘瑞芬2通讯作者
1.山东省诸城市舜王卫生院 山东诸城 262233
2.山东省中医院 山东济南 250000
刘瑞芬教授是山东中医药大学博士研究生导师，第五批全国老中医药专家学术经验继承指导老师。从事中医妇科临床工作近40载，在体外受精-胚胎移植（IVF-ET）辅助治疗方面积累了丰富的辨治经验，现将一成功验案介绍如下：
苗某，女，40岁，于2013年5月6日初诊。因已婚10余年未孕，欲行第十一次IVF-ET，要求中药调理来诊。患者因双侧输卵管不通于2001至2003年行三次试管婴儿均未成功。2009年因行宫腔镜检查示：宫腔粘连；多发性子宫内膜息肉，行宫腔粘连分离术及子宫内膜息肉切除术。术后2009年至2013年5月行七次胚胎移植均未成功。既往月经20余天一行，6天净。LMP：2013.4.21，5天净，量少色黯，经行腰酸，经前乳胀，现月经周期第16天，白带量少，纳眠可，二便调，舌红苔薄黄，脉沉细。本月经周期第4天查血：FSH：7.12mIU/ml，LH：5.69mIU/ml，PRL：7.13uIU/ml，T：63.88ng/ml，E2：43.0Pg/ml。刘老师给予自拟调经1号方（由当归12g、熟地18g、山药12g、川续断30g、菟丝子18g、淫羊藿18g、紫石英45g、川牛膝15g、牡丹皮9g、红花12g、柴胡12g、茯苓15g、陈皮9g、炙甘草6g组成）加麦冬12g，黄芩12g，丹参18g，百合12g，7剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。
二诊，2013年5月16日。患者LMP：2013.5.15，周期25天，现月经周期第2天，量少，色黯。患者自服上药后大便稀，1日3次，矢气频。舌淡红苔薄白，脉沉细。给予桂枝茯苓胶囊口服。经后给予调经1号方加阿胶10g（烊化）、鹿角胶12g（烊化）、胎盘粉3g（装入空胶囊服）、炒白术18g、丹参18g、通草6g、百合12g，7付继服。
三诊，2013年6月27日，患者LMP：2013.6.16，周期30天，5天净，经量较前增多，色暗红。现月经周期第13天，欲行IVF-ET促排，外院B超监测有优势卵泡。嘱其原方去阿胶、鹿角胶，继服3付后改服补肾安胎方(由菟丝子15g、川续断18g、檞寄生15g、党参18g、炒白术12g、黄芩9g、麦冬9g组成）加炙黄芪30g、柴胡9g、柏子仁12g，百合12g，7付，水煎服，日1剂。
四诊，2013年7月18日，病人现为胚胎植入后14天，阴道少量咖啡色分泌物7天，无腹痛，无恶心、呕吐。舌红苔白厚，脉细沉。2013年7月16日查血：E2：249.7Pg/ml，P：14.81ng/ml，HCG：276.30mIU/ml。刘老师在上方基础上去柴胡，加入云苓15g、香附9g、苎麻根15g、旱莲草18g、炒山药30g。同时给予黄体酮60mg.im.qd，补佳乐1mg.po.bid，达芙通20mg.po.bid。
五诊，2013年7月19日。查血：E2：411.1Pg/ml，P：18.83ng/ml，
HCG：873.90mIU/ml。给予HCG2000u.im.qod，余治疗同前。
六诊，2013年8月1日，患者于7月25日阴道流血止，现为胚胎植入后28天，近5日阴道少量咖啡色分泌物，无腹痛，无腰酸，恶心，无呕吐。
2013年7月31日，查血：E2：1098Pg/ml，P：45.32ng/ml，HCG：36332mIU/ml。上方苎麻根改为18g，加莲房炭12g、山萸肉12g、竹茹12g，7付水煎服。余治疗同前。
七诊，2013年8月8日，患者服药3天后血止，现胚胎植入后35天，纳眠可，大便不成形，日1次，小便调。舌红苔白厚，脉细滑。2013年8月6日B超：早孕（双胎，均符合7周妊娠）上方去莲房炭，苎麻根改12g，旱莲草改15g，炒白术改18g，麦冬改15g，菟丝子改30g，7付继服。停补佳乐，余治疗同前。次日査血：E2：1630Pg/ml，P：47.96ng/ml，HCG：91410mIU/ml。 后继续治疗调理至12周妊娠。患者后因产后前来复诊，得知其已平安产下一对男婴。
按：刘老师对该病人进行分析，认为肾虚血瘀为本病的核心病机，贯穿于本病始终。该病人原先为双侧输卵管不通，存在瘀血阻络。由于屡次超促排卵及胚胎移植，耗伤精血，损伤肾气。阳气不足，温煦失职，血行迟滞，影响脏腑的濡养，则脏腑功能失调，血行缓慢易致瘀血阻滞。反过来，瘀血阻络，则肾失所养，化精乏源。二者形成恶性循环，所谓“久病多虚，久病多瘀”。故在治疗上主要以补肾填精为主，活血化瘀当辅。在调经1号方中，当归、熟地黄、山药补肾滋阴养血；紫石英温补肾阳，暖子宫促进生育；莬丝子、川续断平补肾阴肾阳；川牛膝、柴胡、香附、红花、牡丹皮疏肝理气，活血通络，引血下行；其中牡丹皮还可凉血活血；陈皮、茯苓理气和胃，健脾除湿。全方肾阴阳双补，养血活血，滋而不腻，温而不燥，补通兼施。因月经来潮是下一个周期的开始，子宫内膜脱落后，新生的内膜得以修复，留得一分瘀，便影响一分新生，所以此期当以祛瘀生新为主。故该病人经期给予桂枝茯苓丸，以温经散寒，活血化瘀生新，为阴长打好基础。因该病人阴血亏虚较重，故进入促排胚胎移植周期后，经后期在调经1号方中加入阿胶、鹿角胶、胎盘粉一类血肉有情之品以大补精血，促进卵泡发育及内膜生长。同时加丹参、通草以活血通络；百合、麦冬以滋阴清热，养心安神；炒白术健脾益气[1]。
肾藏精，主生长，发育与生殖。在《素问?奇病论》中云：“胞络者，系于肾”，肾虚冲任损伤，则胎元不固，易导致流产的发生。在胚胎移植后给予自拟补肾安胎方加减。其中菟丝子、川断、桑寄生、枸杞子补益肝肾；党参、炙黄芪、白术、甘草，益气健脾安胎；黄芩、麦冬滋阴清热，凉血安胎。《妇科玉尺?胎前云》云：“或恼怒伤情，内火发动，亦能堕胎”。由于不孕及IVF-ET失败，患者精神压力大，致气血失和，肝郁化火，心肝火旺。故刘老师对该病人在治疗上，在补肾活血化瘀的同时注重舒肝理气，养心安神，调理冲任。在其胚胎移植后，除对其进行语言开导，用成功病例现身说法，增强其信心外，在补肾安胎方中注意加入百合、柏子仁以滋阴清热，养心安神。伴有阴道流血时，加入苎麻根、莲房炭、旱莲草等凉血止血安胎之品[2]。
小结：刘老师对于多次IVF-ET失败的患者，嘱其在胚胎移植前调理2~3个月经周期，进入IVF-ET周期后，在经后期主要是补肾填精，辅以活血化瘀以促进卵泡发育及内膜生长，同时可改善机体内环境，为胚胎移植的成功奠定基础。在胚胎移植后未确定妊娠时注意补肾健脾，暖宫助孕，养心安神，并稍行舒肝解郁。同时给予心理开导，稳定情绪。确定妊娠后，中药以补肾益气安胎为主，根椐病情加入滋阴清热，养心安神，健脾和胃，凉血止血之品。刘老师在治疗过程中根据需要配合西药治疗。在胚胎移植后根据需要给以黄体酮、HCG、补佳乐以补充雌孕激素，提高黄体功能以维持妊娠。如此处理后，数十例不孕患者IVF-ET后成功妊娠至分娩，临床疗效显著。
参考文献：
[1]陈碧娟,杨萍,刘文婷.体外受精-胚胎移植患者卵泡输出率与卵巢反应性及治疗结局的相关性研究[J].临床和实验医学杂志,2020,19(22):2438-2441.
[2]段丽,杜丹,刘海鹏,彭姝明,杨帆.三种胚胎移植策略在IVF-ET临床应用价值评估[J].生殖医学杂志,2020,29(11):1427-1432.