段然，曾小平
中国科学院大学重庆医院 重庆市人民医院（三院院区）康复科（重庆市渝中区 400014）
【摘要】 对于老年COPD伴呼吸衰竭的精神障碍患者，护理过程中应在掌握患者病情的情况下，以敏锐的洞察力及判断力及时发现患者的病情变化，提供全面的优质护理，从而降低患者死亡风险及提高生活质量。本文总结1例COPD伴呼吸衰竭的精神障碍患者的护理，为此类患者的护理提供经验与教训。
【关键词】COPD；呼吸衰竭；精神障碍；护理
1.临床资料
患者，男，85岁，因“反复发作性胡言乱语10天，加重3天”于2019年01月入院。入院查体：T：36.5℃；P：115次/分；R：24次/分；BP：187/116mmHg，精神亢奋，言语紊乱，桶状胸。既往病史：精神障碍、高血压病3级（极高危）、COPD。辅助检查：入院前5天院外胸部CT：双肺肺气肿，双肺炎症。入院诊断:精神障碍，原发性高血压病3级（极高危），肺部感染，COPD；予以Ⅱ级护理、监测血压、抗精神症状等对症治疗。入院后精神障碍明显、肺部感染持续加重，SPO2波动在60-96%，动脉血气分析示呼吸衰竭。遵医嘱予以重症监护、 呼吸机辅助呼吸、抗感染等治疗后，患者精神症状得到控制，生命体征平稳，于2019年4月康复出院。
2.护理
2.1 基础护理
（1）保持病室安静、光线柔和, 每日早晚各通风1次，每次15～30 min, 温度控制在20～22℃, 湿度为50%～70%。
（2）每日进行晨、晚间护理。
（3）每班床旁交接患者皮肤；定时为患者进行翻身、使用防压气垫床等预防措施，防止皮肤受压形成压力性损伤。
（4）每日给予口腔护理、尿道口护理，定时更换尿管、尿袋。
2.2 呼吸道相关护理
（1）保持呼吸道通畅，定时协助患者翻身拍背，指导患者进行有效咳嗽,以促进痰液排出。
（2）呼吸机辅助呼吸，改善患者血气指标；运用医护一体化模式[1]，与医生共同评估患者病情、设置合理呼吸机参数，使用专用记录表记录患者生命体征及各参数，协助医生进行床旁纤支镜吸痰及肺泡灌洗；遵医嘱镇静镇痛治疗，准确行RASS评分并记录。
（3）使用呼吸机期间，给予患者持续气道湿化。
（4）定时复测动脉血气分析，密切观察患者各参数变化；
2.3 管道的护理
（1）呼吸机管道的护理：妥善固定各管道；对管道装置进行适当的调整，以减轻各管道对患者的压迫感[2]；密切观察患者脸部皮肤压迫情况，防止造成压力性损伤；建立意外拔管的流程及登记本；采用PDCA循环进行管道护理，降低UEX的发生率；在患者床头悬挂“防导管滑脱”的安全标识。
（2）右颈静脉导管的护理：置管期间，使用无张力固定法妥善固定导管；保持穿刺处皮肤干燥、清洁；班班交接外露导管长度；必要时遵医嘱使用保护性约束，防止患者牵拉导管发生UEX，使用保护性约束时，密切观察肢端循环及皮肤情况；患者卧床时防止右侧卧位压迫血管形成血栓；协助患者翻身时，避免牵、拉、拽等动作使导管脱出。
（3）肱动脉留置针的护理：穿刺前做血管评估；使用无张力固定法妥善固定导管及延长管，保持测压管的通畅；行动脉血压监测时，保证加压带内压力在300mmHg，以免堵管；注意观察压力波形的变化；使用0.9%生理盐水持续冲洗管道，保持导管通畅及预防血栓形成；导管内发现血栓堵塞时及时抽出，切勿将血块推入导管引起动脉血栓；每次行护理操作时防止空气进入管道，形成空气栓塞。
2.4 精神障碍相关护理
（1）每日评估患者精神状态，及时记录；
（2）尊重患者的个性、脾气等，勿与患者进行争辩，防止患者情绪激动，发生伤人伤己行为；
（3）了解患者的思维内容, 明确患者是否存在自杀的想法, 必要时进行保护性约束。
（4）清理患者床旁周围利器或尖锐的东西，防止发生自杀等意外伤害；
（5）遵医嘱正确用药，及时控制患者精神障碍症状；使用抗精神药物过程中，密切观察患者的意识状态、生命体征等情况；
2.5 康复护理
（1）结合患者的身体情况及病情，针对性的教授患者进行呼吸肌训练、咳嗽训练等，以此改善患者的肺功能[3、4]。
（2）定期评估患者深静脉血栓的风险，给予患者肢体气压治疗，促进血液的流动,预防肢体血栓；病人稳定期后，协助理疗师对病人进行肢体按摩；指导患者做踝关节跖屈动作、内翻等动作，；
（3）经皮神经肌肉电刺激，改善骨骼肌代谢、保持肌肉功能，防止肌肉萎缩。
3.护理重点及难点
（1）患者为老年COPD合并呼吸衰竭的精神分裂症患者，在纠正呼吸衰竭、有创机械通气的过程中，在镇痛镇静的同时控制精神症状又要避免患者呼吸抑制是重点。
（2）患者以精神障碍症状加重入院，入院后精神症状未得到有效控制，而精神分裂的症状与急性呼吸衰竭引起的精神症状相似，护士在病情观察过程中如何辨别是难点。
4.经验与教训
（1）该患者入院前5天院外胸部CT：双肺肺气肿，双肺炎症。入院后未及时复查胸片、未继续抗感染治疗，仅予以药物镇静、抗焦虑等治疗。入院第3天患者突发呼吸困难，SPO2监测67%，完善血气分析等相关检查。患者病情急剧变化与肺部感染重、抗感染中断有密切关系，该患者的病情发展警示我们，在患者入院初期要做系统的评估、及时完善相关检查，以便早诊断、早治疗防止病情加重。
（3）责任护士要了解患者病史、辅助检查结果，密切观察病情，要有前瞻意识，把可能发生的情况及时与医生沟通，提出建设性的意见，不能被动的执行医嘱，应加强临床思维能力的培养，要具有敏锐的观察力及判断力。
参考文献
[1]张旭升.医护一体化模式在重症肺炎并呼吸衰竭患者中的应用效果[J].中国卫生标准管理,2020,11(18):152-154.
[2]杨淑珍.重症监护室脑出血病人术后重点管道的护理体会[J].医学理论与实践,2019,32(10):1585-1586.
[3]潘惠冰.肺康复护理在慢性阻塞性肺疾病患者中的效果观察[J].基层医学论坛,2020,24(30):4379-4381.
[4]武亮,郭琪,胡菱,黄立锋,王明航,喻鹏铭,袁英.中国呼吸重症康复治疗技术专家共识[J].中国老年保健医学,2018,16(05):3-11.