刘声乐1 毛怡2 王磊1 喻小兰1（通信作者）
西南医科大学附属中医医院妇产科 四川泸州 646100
西南医科大学附属中医医院超声科 四川泸州 646100）
腹腔妊娠是异位妊娠的一种，较为少见。如果在孕早期没有及时诊断并规范处理，将会极大程度威胁到孕产妇生命安全[1.2]。现将西南医科大学附属中医医院妇产科近日收治的一例12周孕腹腔妊娠的病例报告如下。
患者37岁, 孕4产1，2007年剖宫产一次，人流2次, 因“停经12+1周，左下腹疼痛2周”于2020年5月1日入院, 入院考虑诊断为：1.异位妊娠:腹腔妊娠？2.妊娠合并子宫瘢痕。患者平素月经规律,末次月经为2020年2月6日,停经50+天时自测尿HCG阳性明确妊娠，但未至医院作进一步检查。2周前患者无明显诱因出现左下腹部疼痛，不伴有阴道流血及流液，无肛门坠胀感，不伴恶寒、发热、心慌等不适。2020-04-30在贵州省赤水市人民医院就诊，盆腔彩超（2020年5月1日）示：左侧宫外孕（左侧下腹探及一羊膜腔结构，大小约10.9*7.9*10.1cm），子宫增大，盆腔积液。遂于2020年5月1日上午8:47转入我院，盆腔彩超示：盆腔偏左侧妊娠、盆腔积液伴透声差，子宫增大伴实质回声改变。（子宫形态规则，前后径约7.2cm，实质回声不均质，宫内膜厚约1.1cm，宫腔内未见确切孕囊声像。盆腔偏左侧见大小约9.5*8.8*6.0的孕囊声像，其内可见一胎儿声像，头臀径8.0cm，可见胎心搏动，盆腔内见片状无回声区，最大深度2.8cm，其内透声差）；血常规（2020年5月1日）提示：RBC 3.06*10^12/L，HGB 85g/L，HCT 28.1%；β-hCG 40900mIU/mL；肝肾功能、凝血项目、心电图，全腹泌尿系彩超均未见明显异常。入院时患者生命体征平稳，T36.5℃，P88次/分，R20次/分，BP104/73mmHg。入院后完善相关检查，合血备血，通知普外科、泌尿外科、麻醉科等相关科室会诊并做好准备，于当天17:05分进行手术。
术中所见及手术过程：腹膜明显增厚，腹腔吸出游离积血约1000ml，暗红色血凝块约300g，子宫明显增大，如4月孕大小，质地软，子宫浆膜层面见广泛膜状粘连带。于左侧盆腔见一羊膜囊，内见成形胎儿，约孕3+月大小，外观未见明显异常，胎盘组织附着于大网膜及降结肠肠脂垂，结构紊乱，胎盘大小约10*8*1.5cm，左侧输卵管明显充血肿胀，直径约1.5cm，于左侧输卵管壶腹部见火山喷发样组织缺损，周围包裹暗红色陈旧机化组织。左侧卵巢表面见膜状粘连带包裹。右侧附件与右侧宫角迂曲粘连。术中将大网膜及肠管牵拉出腹腔，暴露病灶（图一），电刀切断胎盘附着处的大网膜组织，7号丝线缝扎止血。卵圆钳钳夹牵引胎盘附着处降结肠肠脂垂，电刀分离切断，四号丝线缝扎止血。取出胎儿及其附属物。切除左侧输卵管，清除肠间隙积血及子宫直肠凹血凝块及部分妊娠组织。
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术后复查：术后24小时复查β-hCG 2174.00mIU/mL，术后3天复查β-hCG 415.43mIU/mL。
讨论：异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一，也是早期妊娠孕妇发生死亡的主要原因之一。早期诊断和处理异位妊娠对提高患者存活率及保留患者生育功能至关重要。腹腔妊娠是异位妊娠中的少见类型，其发病率约占异位妊娠的1%-2%[3]，在发展中国家或者医疗条件不发达地区，发病率更高一些[1]。腹腔妊娠是指位于输卵管、卵巢及阔韧带以外的腹腔内妊娠，分为原发性和继发性腹腔妊娠两类，继发性腹腔妊娠多发生在输卵管妊娠破裂、流产、子宫破裂之后。本病例为继发于输卵管壶腹部妊娠破裂后的腹腔妊娠，在患者的左侧输卵管壶腹部可见犹如火山喷发样组织缺损。腹腔妊娠的临床症状取决于解剖组织扭曲程度和胎盘着床位置[4]，可表现为停经、腹痛、肠道运动障碍，随着孕周的增加可能发现胎动时腹痛，甚至孕妇在腹壁触及胎体[5]。腹腔妊娠诊断较困难，误诊率高。甚至相当一部分病例在剖宫产手术中发现[6、7]。早期的超声诊断十分重要[8]，尤其推荐经阴道超声，可以减低漏诊率。MRI对于明确诊断非常有价值[4]。然而在医疗条件有限的不发达国家和地区，人们对于发现妊娠后的规范检查意识不够。针对此病例，患者自测尿HCG为阳性后，未至医院就诊，直至腹痛难忍就诊时才发现腹腔妊娠。处理腹腔妊娠的手段主要是手术治疗，最好采取开腹手术，以便控制胎盘附着部位出血的风险。孕早期可以切除妊娠组织。孕中晚期则根据术中情况，如果胎盘无法剥离，或剥离后可能造成难以抑制的出血，则可以原位保留胎盘。Faller、Sunday-Adeoye I等提出：早于20周的腹腔妊娠，需尽早切除妊娠组织，但20周之后的腹腔妊娠，在严格监控的情况下，可延长孕周至新生儿能够存活。当然，这还要取决于各地的医疗条件和新生儿救治水平。本病例患者孕周12+1周，出现盆腔积液，在充分准备的情况下，及时手术探查，完整切除妊娠物附着的部分大网膜及降结肠肠少量脂垂，治疗效果满意。
回顾本病例诊治过程，我们意识到，一旦发现妊娠，早期诊断、规范产检非常重要。对于腹腔妊娠，早孕初次经阴道彩超非常重要。在接诊到下级医院转诊过来的此类患者，需要迅速反应，做好充分的准备，多科协作，以期最满意的治疗效果。
参考文献：
[1] Mahi M, Boumdin H, Chaouir S, Salaheddine T, Attioui D, Amil T, et al. A new case of abdominal pregnancy. J Radiol. 2002;83:989–92.
[2] Aliyu LD, Ashimi AO. A multicentre study of advanced abdominal pregnancy: a review of six cases in low resource settings. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2013;170:33–8.
[3] Cohen, L, Diagnostic ultrasound in the first trimester of pregnancy. Glob Libr Women's Med., (ISSN: 1756–2228) 2017.Faller E, Kauffmann E, Chevrière S, Heisert M, Ranjatoelina H, Boumahni B, et al. Full term abdominal pregnancy. J Gynecol Obstet Biol Reprod.2006;35(7):732–5.
[4] Worley KC, Hnat MD, Cunningham FG. Advanced extrauterine pregnancy: diagnostic and therapeutic challenges. Am J Obstet Gynecol. 2008 Mar;198(3):297.e1-7.
[5] Riethmuller D, Courtois L, Maillet R, Schaal JP. Ectopic pregnancy management: cervical and abdominal pregnancies. J Gynecol Obstet Biol Reprod. 2003;32(7):S101-8.
[6] Sansan Rodrigue Sib, Issa Ouédraogo , Moussa Sanogo.A full term abdominal pregnancy with an isthmic tubal implantation of the placenta.BMC Pregnancy and Chilebirth.2018 Nov;18:448.
[7] 刘英姿,钱 芳,马成斌.腹腔妊娠 9 例临床分析[J].中国妇幼保健,2012,27(11):1635-1637.
[8] 许华,朱瑾.6例腹腔妊娠临床报道及文献回顾[J].生殖与避孕,2010,30(2):133-136.
通信作者：喻小兰