邓谷霖 朱君2，李国春△1
1西南医科大学附属中医医院，四川泸州 646000； 2西南医科大学附属医院，四川泸州 646000；
摘要：目的 通过分析肺部感染伴支气管扩张患者病例的诊治经过，探讨该类患者的抗感染方案与用药特点。方法 回顾1例肺部感染伴支气管扩张患者的临床资料，并查阅近年相关文献，分析肺部感染伴支气管扩张患者的抗感染方案和用药特点并进行药学监护。结果 临床药师根据患者病例特点，细菌耐药监测情况及相关指南推荐，协助临床医师调整抗感染治疗方案，患者感染均得到有效控制。结论 临床药师与临床医生协作，从流行病学、细菌耐药性、药物选择、影像学、感染指标等多方面进行分析，由经验治疗，最终转为目标治疗，并达成一致治疗方案，展现了临床药师专业技能的同时，也体现了其专业价值。
关键词：临床药师、肺部感染、支气管扩张
1.病例介绍
患者男性，70岁，身高172cm，体重60kg，BMI：21.30kg/m2，20余年前开始无明显诱因下出现反复咳嗽、咳痰，发作时有咯血症状，每年不间断发作，此次因反复咳嗽咳痰加重10天入院。患者自述咳黄绿色脓痰，急诊予以头孢呋辛、头孢曲松等抗感染，多索茶碱扩张支气管，甲泼尼龙抗炎治疗，具体用法用量不详，效果不佳。3天前患者静脉滴注时出现发热，故收入呼吸内科进一步治疗。入院查体,T：37.1℃，P：110次/分， R：20次/分， BP：101/65mmHg。患者体型中等，胸廓对称，双肺呼吸音粗，双下肺闻及少量湿啰音。血常规，WBC：11.85×109/L，N%：87.3%，CRP：80.8mg/L。生化：血肌酐：78ummol/L；pH：7.380，PaCO2：43mmHg，PaO2：58mmHg。胸部CT平扫：右肺中上叶多发支气管扩张，双肺支气管扩张伴感染，肺气肿，肺大泡。入院诊断：1、支气管扩张合并肺部感染； 2、I-型呼吸衰竭。
2.治疗经过及相关分析
入院第一天，初始治疗方案：患者入院后予吸氧，完善各项检查，并给予药物治疗。患者入院前抗感染药物选择头孢呋辛、头孢曲松等，病情未控制。临床医生予莫西沙星400mg ivgtt qd抗感染治疗。入院第6天，患者症状未明显改善，仍咳嗽，咳黄绿色痰，最高体温38.5℃，感染未得到控制。
初步分析，导致患者感染的病原菌对二、三代头孢、喹诺酮类等均有耐药性，根据《2016版中国成人社区获得性肺炎指南》和《成人支气管扩张症诊治专家共识》（2012版）[1]，判断肺部感染伴支气管扩张常见病原菌有：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌，金黄色葡萄球菌等。该患者满足①近期住院；②频繁（＞4次/年）或近期（近3个月内）应用抗生素；③重度气流阻滞（FEV1＜30%）； ④口服糖皮质激素（近2周每日口服泼尼松）中的前面2条，说明患者有铜绿假单胞菌感染高危因素。临床药师建议选择对铜绿假单胞菌有效的抗菌药物进行经验性抗感染治疗。考虑到克拉霉素有良好的肺组织渗透性以针对性治疗支气管扩张，因此临床医生抗感染治疗方案第二次修改为：哌拉西林他唑巴坦4.5g ivgtt q8h+克拉霉素片0.25g po bid。
入院第9天，患者症状体征仍未明显改善，体温高至38.3℃，感染未得到控制。痰微生物培养回报未检出致病菌，临床医生主张升级使用碳青霉烯类药物抗感染。
临床药师认为，患者有铜绿假单胞菌感染高危因素，初始及二次药物治疗方案疗效不理想，原因众多：其一，从微生物角度分析：铜绿假单胞菌具有多重耐药机制，《2014年铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识》[2]中提及，其耐药机制复杂：包括产生灭活酶、膜通透性下降、靶位改变以及生物被膜的形成等。其二，从抗菌药物角度分析：大环内酯类抗生素虽然能破坏铜绿假单胞菌的生物被膜成分，但自身对抗铜绿假单胞菌没有杀灭作用；而喹诺酮类药物中的环丙沙星，对铜绿假单胞菌可以破坏其生物被膜，有直接杀灭作用。临床药师建议经验性治疗，可以考虑联合环丙沙星。其三，由于本院细菌耐药率不详，参考2018年上半年CHINET细菌耐药性监测结果显示：铜绿假单胞菌对亚胺培南耐药率为28.4%、美罗培南为25.2%、头孢吡肟为14.7%、哌拉西林他唑巴坦为14.2%、环丙沙星的耐药率为17.1%[3]。治疗团队经过讨论：建议下一步诊疗方案：1、暂不更改抗感染方案；2、同时，立即行支气管镜检查，加强送检微生物培养；3、复查肺部影像学；4、加强对症处理：如体位引流，雾化给药等。
入院第13天，患者感染情况呈现加重趋势，出现热峰38.5℃。血常规，WBC：15.90*109/L，N%：89.3%，CRP：132.8mg/L；胸部CT示双肺感染伴支气管扩张，双肺炎症范围较前增大。此时支气管肺泡灌洗液微生物培养+药敏试验回报提示：铜绿假单胞菌，重度++++，药敏实验结果：S:多粘菌素B、阿米卡星、环丙沙星；I:头孢吡肟；余耐药。
治疗团队，再次讨论抗感染方案。铜绿假单胞菌对多种抗菌药物高度耐药，主要是因为细菌细胞外模通透性降低，使药物不易进入菌体。多粘菌素B不仅对铜绿假单胞菌等多数革兰阴性菌有杀伤作用，还可“撕裂”细菌细胞膜，增加细胞膜通透性，使得其他药物更易进入菌体。对于老年患者，肾功能会有不同程度的降低，再加上氨基糖苷类与多粘菌素B联用更增加了肾毒性风险，因此，更宜选择头孢吡肟。抗感染治疗方案再次优化：多粘菌素B50mg+10ml蒸馏水，inh， q12h+头孢吡肟2.0g q8h ivgtt+环丙沙星0.4g q8h ivgtt（2h）。
入院第20天，患者体温逐渐下降至正常，咳嗽咳痰明显减轻，抗感染治疗有效，实施降阶梯方案，停用环丙沙星。
入院第25天，患者各项生命体征平稳，体温正常，实验室检查，WBC：8.3×109/L，N%：72.3%；CRP：15.6mg/L，PCT：0.043ng/ml；胸部CT示：双肺多发支气管扩张，双肺上叶模糊影较前两次CT减少，双肺炎症范围较前较少。病情稳定，生命体征平稳，准予出院，门诊随访。
3.总结
该患者抗感染一波三折，最终临床药师与临床医生携手，从流行病学、细菌耐药性、药物选择、影像学、感染指标等多方面进行探讨，由经验治疗，最终转为目标治疗，并达成一致治疗方案，即以多粘菌素为核心的三药联合方案，展现了临床药师专业技能的同时，也体现了其专业价值。
参考文献:
[1] 成人支气管扩张诊治专家共识编写组, 成人支气管扩张症诊治专家共识[J].中华结核和呼吸杂志:2012;35(7):485-491.
[2] 中华医学会呼吸病学分会感染学组, 铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识[J].中华结核和呼吸杂志：2014;37(1):9-15.
[3]CHINET中国细菌耐药监测协作组,2018年上半年CHINET中国细菌耐药性监测[E]，复旦大学附属华山医院抗生素研究所，2019.03.
[ 西南医科大学-西南医科大学附属中医医院联合项目，项目编号：2020XYLH-077
作者简介：邓谷霖，男，硕士，主管药师，研究方向：静脉用药集中调配和临床药学
△通讯作者：李国春，女，硕士，主任药师，研究方向：静脉用药调配中心管理和临床药学]，朱君2，李国春△1