秦亚斌
新乐市中医医院 河北 新乐 050700
摘要:目的探讨乳腺癌改良根治术后顽固性皮下积液的手术修复效果。方法本科室采用手术 方法修复乳腺癌改良根治术后形成的顽固性皮下积液11例,手术采用去除皮下积液空腔囊壁、空腔内留置引流管并接持续负压吸引、空腔外用荷包加压固定等手段。结果10 例患者-期治愈，1例皮瓣与基底未贴合,二期行扩创手术与自体皮移植手术后修复。11例患者术后均随访3个月，术区皮瓣与基底粘合紧密,皮下积液未复发,皮瓣无坏死与缺损。结论应用手术方法修复乳腺癌改良根治术后顽固性皮下积液安全有效,操作方便。
关键词:乳腺癌改良根治术;皮下积液;修复;自体皮移植手术;皮瓣坏死
乳腺癌是临床常见妇科恶性肿瘤之. -,严重影响女性健康。近年来乳腺癌患病人数不断增加，临床治疗主要为手术治疗,保乳、根治、改良根治及扩大根治术在临床逐渐推广使用。乳腺癌改良根治术能够准确彻底地切除病灶,同时可较好保留患者生理功能,美观性较好,因此在临床逐渐推广使用,然而其分离范围较大,渗液较多,加压难度较大,因此术后常出现皮下积液等并发症,延长化疗.放疗治疗时间，因此对乳腺癌改良根治术后皮下积液的预防及处理方法进行探讨有着重要作用,笔
1资料与方法
1.1一般资料
本组共纳入2012年6月-2018年12月11例行乳腺癌改良根治术后开始出现皮下积液到本科室就诊的女性患者,年龄39~73岁,乳腺癌病理类型:乳腺浸润性导管癌10例,乳腺浸润性大汗腺癌1例,皮下积液持续时间4~12个月，平均6.8个月。患者乳腺癌改良根治术后行6个疗程的常规化疗,其中2例行放疗(1例接受放疗后胸壁局部皮肤出现放射性损伤反应)。本组患者形成的皮下积液空腔大小不---,其中单纯性皮下积液8例,皮下积液合并皮肤坏死伴皮肤缺损3例。
1.2 手术方法
沿原手术切口线切开皮肤及皮下组织，探见皮下积液空腔已有光滑纤维囊壁形成,内有积液。打开囊壁,吸净积液,向周围探查空腔大小,用组织剪、手术刀等器械去除空腔囊壁至散点状出血,用吸引器刮除并吸净脱落的囊壁组织，确切止血,洗净空腔,将硅胶引流管放置于皮下积液空腔内并用丝线固定,縫合切口皮肤。对于3例皮肤坏死伴皮肤缺损病例,术中去除其坏死皮肤,因皮肤缺损范围都不大,故修整皮肤缺损边缘后可直接拉拢缝合。在皮下积液空腔区域边缘外约2 cm处的正常皮肤处留置打荷包用的丝线,在此处外用凡士林纱布与厚无菌棉花打荷包行加压外固定,在腋窝、胸骨下两处区域填塞厚棉垫,再外用弹力绷带包扎以保持患侧肢体制动。术后常规予以抗感染、改善微循环、抗凝、引流管接持续负压吸引等治疗,保持引流管引流通畅，持续观察引流管引流变化。待每日引流液量小于5 mL且连续引流3d后拔除引流管,术后7d内患侧肢体特别.是肩关节应严格制动,手术1周后将手、腕、肘依次进行相应活动,术后10~14 d打开荷包查看皮瓣存活与缝合口愈合情况，手术后3 ~4周对患侧肩关节开始进行功能锻炼，做到循序渐进,促进患肢功能整体恢复。对于合并有贫血、低蛋白血症、营养不良、糖尿病等的病例，围术期要积极纠正其贫血与低蛋白血症,改善营养不良状况，控制血糖,确保所有病例平稳度过围术期。
2结果
11例患者术后皮瓣均存活,其中有1例皮瓣虽存活但未能与基底贴合,形成皮下积液,考虑与胸壁皮瓣在接受放疗后发生反射性损伤导致愈合能力下降而无法和胸壁基底贴合有关。随后手术.中，通过扩创去除此处皮瓣,对由此形成的皮肤缺损创面行自体皮移植修复,术后皮片存活,愈合良好。术后随访3个月，11例病例均无皮下空腔与积液,縫合口均愈合良好。本组有1例患者,女, 59岁,因“右乳腺癌术后皮下积液8个月”人院，人院时查体:右乳缺如,右乳改良根治术后改变,右胸壁见陈旧性手术切口癡痕,右胸璧触及皮下积液,可触及波动感,表面皮肤无红肿、破溃、坏死。手术操作如下。沿原手术切口线切开长约8 cm的皮肤及皮下组织，见皮下积液空腔的纤维囊璧,切开囊璧,引出并吸净囊内积液,向周围探查空腔范围约22cmx15cm,用手术刀、组织剪等去除前侧囊璧与后侧囊璧至散点状出血,再用吸引器边刮除边吸尽脱落的囊壁组织,彻底冲洗空腔,确切止血。在空腔下方2 cm处做引流管出口，放置- -根硅胶引流管于空腔内并用丝线固定,缝完切口后,在皮下积液空腔区域边缘外约2cm皮肤处留置荷包线,在整个术区皮瓣外打荷包加压外固定,在右腋窝部填塞棉垫,再用弹力绷带包扎右侧肩胸部以使右肩部制动。术后常规给予抗感染、改善微循环、抗凝、引流管接持续负压吸引等治疗,连续3 d每天1周内对右侧肢体特别是右肩关节进行严格制.动，1周后依次活动右手、右腕、右肘,避免右肩活动。术后14 d打开荷包,见缝合口愈合良好，皮瓣血运良好,皮瓣与基底贴合良好,皮下无空腔与积液,术后1个月开始活动右侧肩关节,促进右侧肢体功能康复。
3.讨论
导致乳腺癌改良根治术后皮下积液发生的原因较多,主要有以下几点:(1)乳腺癌改良根治术创面较大,患者机体损伤较大,术中电凝止血不彻底等均会导致术后渗出的增多,皮下积液量明显增加。(2)在对切断淋巴管进行电凝、结扎处理时若不彻底可导致淋巴漏的发生，从而导致皮下积液的发生。(3)术后在对患者胸壁进行包扎时不均匀,导致局部间隙的出现,在用胸带加压时未达到加压要求，胸壁与皮瓣之间粘连不牢固,导致皮下积液发生。(4) 引流管的放置对于术后皮下积液的发生亦有一定影响，引流管过软、过细,引流管放置位置不当,或者管壁出现血块阻塞、受压时,亦可导致引流不畅从而出现皮下积液,而引流管拔出过早导致引流不充分亦会导.致皮下积液的出现”。(5)术后患者肩部活动过大、过早时,会导致创面与皮瓣间运动增加,创面出现大量滲液,从而导致皮下积液的发生。而皮瓣血运不良亦可导致积液产生。(6)术后感染会导致炎症渗液的出现，而低蛋白血症、贫血等基础性疾病亦是导致皮下积液出现的重要原因。
为了减少皮下积液的发生,，术前医生应做好充分预防工作,对于合并基础疾病如糖尿病、高血压等疾病患者,给予控制血糖、血压、纠正贫血、营养支持等措施,从而保证手术可顺利进行，减少手术后皮下积液发生风险。在术中医护人员在对皮瓣进行分离时要合理设计,尽量减少电凝的使用,避免淋巴漏的出现。引流不畅是导致术后皮下积液的重要原因,因此要根据患:者病情采取针对性的引流方式,对于基础性疾病、肥胖患者最好选用环状负压引流，减少术后皮下积液的发生，参考文献：
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