林佳慧
威海市中心医院 264400
消化性溃疡(peptic ulcer)是消化系统的常见病，多发生于胃和十二指肠，食管下段、小肠、胃肠道术后的吻合口及其附近的憩室也可发生。消化性溃疡主要是由于损害因素与粘膜的防御－修复因素失去平衡所致。幽门螺杆菌（Helicobacterpylori, Hp）、非甾体类抗炎药（nonsteroidal anti-inflammatory drugs, NSAIDs）是两个被公认的主要的致病因素。还有多种因素参与其发病：如糖皮质激素等药物、遗传易感性、手术后或创伤后应激状态、胃粘膜血供不足或血流瘀滞、胃排空障碍等[1]。
2 型糖尿病(type 2 diabetes mellitus)也是常见的危害人类健康的慢性疾病，除引起三多一少的典型症状外，随着血糖长期控制不良将会出现多种并发症，如糖尿病植物神经病变，可引起胃肠道蠕动功能及分泌功能异常；糖尿病微血管病变使胃粘膜供血、供氧减少，血流瘀滞，削弱了胃粘膜的防御功能，使糖尿病患者更易发生消化性溃疡。
糖尿病患者氢离子泵的功能因受到胃黏膜微血管病变的影响，使胃酸分泌减少有关。也有报道称高血糖本身被证明能抑制胃酸分泌，且糖尿病自主神经病变患者胃酸分泌减少[2]。另外，糖尿病患者长期口服降糖药物所造成的胃黏膜损伤也是溃疡多发生于胃部的危险因素。可能是由于糖尿病患者多存在胃轻瘫，导致胃排空延迟，十二指肠的侵害程度较低[3]。2 型糖尿病患者主要的发病机制是胰岛素抵抗和胰岛细胞破坏。胰岛素是否对于胃酸分泌有什么影响呢？Full-Young Chang[4]等人研究了糖尿病组和非糖尿病组大鼠体内胰岛素对胃泌素刺激胃酸输出的影响，研究结果表明，胰岛素具有减轻大鼠胃泌素刺激的酸的输出能力。2 型糖尿病患者虽然存在胰岛细胞破坏及胰岛素抵抗，但关于 2 型糖尿病患者血清中胰岛素水平的研究罕见，2 型糖尿病患者血清中胰岛素水平与正常人相比升高还是降低，以及应用胰岛素促分泌剂、胰岛素增敏剂以及胰岛素注射治疗之后使得血清胰岛素水平产生怎样的动态变化；胰岛素对于 2 型糖尿病患者胃酸分泌的影响，这些问题还有待更多研究来解释。
患者出现腹胀、早饱症状的产生可能与糖尿病患者胃肠运动异常有关：①胃排空延迟，糖尿病患者的胃排空由多种神经激素控制，影响胃的不同部位，可以使消化间期移行性复合Ⅲ相减少或消失，并且抑制胃窦活动性，同时增强幽门收缩；使胃窦、幽门和十二指肠运动不协调，导致胃排空延迟。同时高血糖可能通过对迷走神经的胆碱能信号通路的抑制，也可能葡萄糖直接影响迷走神经的传入或通过影响中枢神经系统中的葡萄糖传感核、中枢的迷走神经感觉核而发挥作用，引起胃排空延迟[5]。由于 2 型糖尿病常自主神经病变可引起胃酸分泌减少，从而使血清胃泌素水平反馈性升高，同时迷走神经对胃泌素分泌具有的直接抑制作用被减弱，导致胃泌素增高，抑制胃肠蠕动，出现腹胀。
氢离子泵的功能因受到胃黏膜微血管病变的影响，使胃酸分泌减少，所以 2 型糖尿病组反酸发生率较低。②肠道病变也可能引起腹胀，侯晓华[6]等人的研究显示有 56%(14/25)的病人固体食物在小肠运行时间超过正常值，平均为（228.40±50.25）min，正常人平均为(160±26.29)min，两者比较(P <0.01)，表明小肠运动功能异常确实存在，与国外学者研究 50%病人存在小肠运行时间延长相近似。充分表明糖尿病病人消化道运动障碍是多部位的。由于小肠运行时间延长，引起小肠内容物淤滞、肠道内细菌过度繁殖, 与患者腹胀、便秘、腹泻等症状相关。但也有糖尿病患者小肠蠕动增强、运行时间缩短；这种矛盾现象需进一步研究。③另有研究报道 43%的伴有胃排空延迟的 2 型糖尿病患者是无症状的[7]。因此糖尿病患者的消化道症状还可能与胃功能紊乱，胃电节律紊乱、胃调节受损、内脏超敏反应等机制有关[8]。糖尿病患者常伴有葡萄糖磷酸化障碍，而经山梨醇旁路葡萄糖。使山梨醇果糖，葡萄糖在神经细胞内聚积，细胞内渗透压增高，引起神经纤维水肿和轴索坏死变性空泡形成；同时神经内膜中毛细血管管腔狭窄、血流减少，导致神经细胞缺血性损伤；上述原因导致内脏神经损伤、传导障碍；对胃肠道刺激敏感性下降；因此腹痛者较少、无症状者较多[9]。
2 型糖尿病合并消化性溃疡患者胃溃疡、复合溃疡较多，且溃疡直径较大、溃疡数目多，合并上消化道出血多。消化道症状不典型，腹胀、早饱、无消化道症状者较多，腹痛、反酸者较少。2 型糖尿病合并消化性溃疡患者 Hp 根除率低、溃疡愈合率低。糖尿病病程与 Hp 感染率、根除率及溃疡愈合率无明显关系；Hb A1c≥7 的患者 Hp 根除率低、溃疡愈合率低。2 型糖尿病合并消化性溃疡患者与单纯消化性溃疡患者比，有自身的特点，治疗时需考虑到这些差异，以便制定更加有效的治疗方案：将血糖水平控制平稳的同时，合理选择抑酸药及胃粘膜保护药，适当延长给药疗程，选择耐药率低的药物或者延长三联疗法的疗程、使用四联疗法等，可以提高该类患者的 Hp 根除率及溃疡治愈率。
参考文献
[1]Ramakrishnan K,Salinas RC.Peptic Ulcer Disease.American Family Physician,2007，76(7):1005-1012.
[2]Juris J Meier, Michael A Nauck, Bartholomaeus Kask, Jens J Holst, Carolyn F Deacon, Wolfgang E Schmidt, Baptist Gallwitz.Influence of gastric inhibitory polypeptide on pentagastrin-stimulated gastric acid secretion in patients with type 2 diabetes and healthy controls.World J Gastroenterol ,2006 ,12(12): 1874-1880.
[3]刘仲栋,李丽艳.2 型糖尿病合并消化性溃疡的临床特征.世界华人消化杂志,2015,23(10):1690-1694.
[4]曹璐璐 , 楼晓佳 .2型糖尿病并消化性溃疡的临床特点研究. 医学 信
息,2014,27(12)101-102.
作者简介：林佳慧，1989年5月生，山东威海人，研究生学历，研究方向：消化内科。