孟新 马腾 尹文波
山东省平阴县人民医院 山东 平阴 （250400
关键词 肩锁关节；脱位；锁骨钩钢板
自2008年7月～2013年7月，笔者对32例锁关节脱位采用锁骨钢板内固定，疗效满意。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 病例总计32例，男性22例，女性10例；年龄21～51岁，均为TossyⅢ型；左侧18例，右侧14例。受伤原因：摔伤17例，车祸伤6例，高处坠落伤5例，重物砸伤4例。合并多发肋骨骨折6例。所有患者无合并神经损伤，均伤后1-5内天手术，内固定物均为国产插入式锁骨钩钢板。
1.2 手术方法 采用颈臂纵联合麻醉。沿肩峰端前缘锁骨远端前缘至缘突内侧向下1～2 cm，作长7～8 cm切口，将斜方肌和三角肌附着处切开分离，骨膜下剥离，暴露肩锁关节，将卷入关节的韧带断端及关节软骨盘的碎片彻底清除，探查缘锁韧带，于缘锁韧带两断端缝置7号丝线备用，暂不打结。将钢板钩经肩锁关节后缘插入肩峰下方，感觉牢固后下压钢板将肩锁关节复位，笔者于肩峰处向锁骨远端逆行打入1枚克氏针临时固定，分别钻孔、测深、攻丝，拧入螺钉。观察钢板钩位置良好，脱位复位满意，将固定与缘锁韧带的缝线收紧打结。术中将完全断裂喙锁、喙肩韧带简单理顺未做修补，将斜方肌和三角肌重叠缝合固定，缝合切口。
1.3 术后处理 术后抗感染治疗3～5 d。前臂吊带悬吊保护2周，3 d后行肩关节适度功能锻炼，6～8周后允许肩关节自由活动，术后8～12个月取出内固定物，1年内避免重体力劳动。
2 结 果
32例均获随访，时间6～14个月，平均9个月，无一例发再脱位，无钢板断裂、松动情况。肩锁关节脱位疗效评定参考Karlsson[1]标准：优26例，良6例。
3 讨 论
肩锁关节脱位的手术方法有多种，如克氏针钢丝张力带、经锁骨喙突螺钉内固定等。但是这些方法均有不足：克氏针张力带内固定经肩锁关节固定，限制了肩锁关节的微动［1］，克氏针弯曲、滑移、退出、游走失去固定作用，影响脱位最终延迟了肩关节功能恢复［2］，有可能引起创伤性关节炎或钢针松动折断退出，导致内固定失败。锁骨喙突间螺钉内固定虽然不经关节，但却妨碍了肩胛—锁骨间的旋转功能，不能早期活动，易引起螺钉松动、断裂，螺钉未进入缘突或穿过缘突损伤血管神经等导致内固定失败。王春庆等在锁骨喙突间螺钉治疗锁骨远端骨折中骨折愈合后建议早日取出螺钉，以防断裂［3］，内固定改良的Dewar手术是将带有联合腱的喙突固定在锁骨上，并将锁骨肩峰端切除，兼有静力型固定和动力型固定的双重作用，并预防了骨性关节炎的发生。但是该手术操作相对复杂，改变了原来的解剖结构，喙突与锁骨愈合需要时间，不能早期活动，且也易出现螺钉松动脱落，再脱位等并发症而导致失败。锁骨远端切除，减弱了锁骨对上肢的悬吊作用，影响了上肢的力量，也是其不足之外。锁骨钩钢板依照肩锁关节部位的解剖特点设计，利用穿过肩峰的钩和固定在锁骨近端的钢板形成杠杆作用，在锁骨远端产生持续稳定的压力，从而为肩锁、喙锁韧带及周围软组织愈合修复提供一个稳定无张力的环境，大大提高了韧带及软组织的愈合质量［4］。且钩钢板允许被固定的锁肩关节有一定的微动，符合肩锁关节的微动特征，使患者早期活动达到正常范围。
通过本组病例治疗，笔者认为，锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位具有复位可靠、固定牢固、术后并发症少、可以早期功能锻炼等优点。我们认为Tossy Ⅲ型肩锁关节脱位选择锁骨钩钢板固定不仅恢复了肩锁关节的解剖关系，还为损伤的肩锁、喙锁韧带等软组织愈合提供了一个稳定无张力的环境，即使术后不刻意修补撕裂或完全断了的新鲜的肩锁或韧带，只要保持损伤韧带的基本对合关系，术后韧带也可完全愈合，肩关节功能也可基本恢复正常，本组有6例肩关节活动时感肩部酸痛不适，疼痛影响肩关节功能锻炼，内固定物取出后消失，分析原因可能是：1.钢板一端的弯钩钩入肩峰，尖钩向上对肩峰产生的压力过大，活动肩关节时导致一定程度的肩峰撞击症状，甚至尖钩可对肩峰部位的骨质造成压迫性缺损，在随访过程中已发现压迫性骨缺损。因此术中要注意钢板适当塑性，使钢板解剖外形能与锁骨外形完全匹配，减少尖钩向上对尖峰产生过大的局部压力。2.锁骨钩钢板的内侧钢板端过短，锁骨内侧端的杠杆力量不强，尖峰下的钢板尖钩向上对尖峰的压力过大而引起疼痛，还可能导致肩关节脱位间隙增宽。
总之，采用锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位，其固定坚强、手术操作简单、能最大限度的修复肩锁关节的正常结构，允许肩关节早期功能康复锻炼，可以获得满意的临床疗效,适合基层医院开展。
参考文献
1林斌，郭志民，周军 等.Dewar手术与Wolter钢板及张力带钢丝内固定治疗肩锁关节脱位的生物力学比较.骨与关节损伤杂志，2004,19（5）：320
2 王松柏，孔建忠.三种内固定治疗肩锁关节型脱位分析.中国矫形外科杂志，2009,17（2）：91-93
3 王春庆，李青，邓进.锁骨-喙突螺钉内固定治疗锁骨远端骨折. 中国骨与关节损伤杂志，2008，23（8）：640
4 冯怀浩.锁骨钩钢板与张力带治疗缩冯怀浩.锁骨钩钢板与张力带治疗缩骨远端骨折及肩锁关节脱位的治疗分析.中国骨与关节损伤杂志，2005,20（12）:827