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Clinical effect of intervertebral foramen technique and orthopaedic open surgery in the treatment of lumbar spinal stenosis
摘要：目的：通过椎间孔镜与开放手术治疗腰椎管狭窄症的疗效分析，探讨椎间孔镜技术治疗腰椎管狭窄症的可行性。
方法：收集我科2018年06月至2020年06月进行治疗的40例患者的临床资料，按照治疗方案不同分为观察组20例和对照组20例，对照组：传统开放手术治疗；观察组：椎间孔镜手术治疗。观察两治疗组的手术时间、出血量、住院时间、术后VAS评分改善率和术后1个月Oswestry功能障碍指数。
结果：观察组手术时间、出血量、住院时间均比对照组低，差异有统计学意义(P＜0.05)；观察组与对照组在术后VAS评分改善率和术后1个月Oswestry功能障碍指数差异无统计学意义(P＞0.05)。
结论：和传统开放手术相比，椎间孔镜在治疗腰椎管狭窄症方面，在达到理想效果的同时，具有出血少、创伤小、术后恢复快、花费少、病人更容易接受等优点，值得临床推广应用。
关键词：椎间孔镜，开放手术，腰椎管狭窄症。
Abstract:
Objective:By comparing the clinical effect of intervertebral foramen technique and orthopaedic open surgery in the treatment of lumbar spinal stenosis.To discuss the value of intervertebral foramen technique in the treatment of lumbar spinal stenosis.
Methods:From June 2018 to June 2020,40 patients with lumbar spinal stenosis were enrolled,and they were randomly divided into two groups of 20 cases each.The control group was treated with orthopedic open surgery,and the observation group was treated with intervertebral foramen technique.The time of Operation, the amount of blood loss, the time of hospitalization, improvement rate of postoperative VAS score and Oswestry dysfunction index 1 month after operation were compared and analyzed.
Results:The operation time of the observation group,the intraoperative blood loss,the length of stay were better than the control group,and the differences were statistically significant(P<0.05).There was no significant difference(P＞0.05) between the two groups in the improvement rate of postoperative VAS score and Oswestry dysfunction index 1 month after operation.
Conclusion:Compared with traditional open surgery, intervertebral foramen technique can achieve ideal results in the treatment of lumbar spinal stenosis.However,Less bleeding, less trauma, faster postoperative recovery, less cost, more acceptable to patients in the observation group.It’s worthy of clinical application.
Key words:Intervertebral foramen technique，Orthopaedic open surgery，Lumbar spinal stenosis。
腰椎管狭窄症是一种临床综合征，各种原因引起的骨质增生或纤维组织增生肥厚，导致椎管、神经根管、椎间孔等任何形式的狭窄，并引起马尾神经或脊神经根受压而引起的一系列临床症状，统称为腰椎管狭窄症。随着目前人们生活方式的改变及寿命的延长，临床多见的为退变性椎管狭窄，其中腰4/5及腰5骶1节段发病率最高，40岁以上中老年人多见，男性多于女性。对于自觉症状明显（间歇性跛行伴或不伴腰痛）并逐渐加重，严重影响工作生活，或出现明显的神经功能损害者，需要手术治疗。传统手术方式主张充分、有效、彻底的减压，同时根据情况进行必要的融合及固定，近年来多强调针对不同病因采用个体化的手术方法和有限化减压手术，不主张单一的大范围减压[1]。本研究通过分析椎间孔镜与传统开放手术治疗腰椎管狭窄症的疗效，思考腰椎管狭窄症更合适手术方式的选择，探讨椎间孔镜技术治疗腰椎管狭窄症的可行性。
1 资料与方法
1.1一般资料：收集我科2018年06月至2020年06月进行手术治疗的单节段（腰4/5）40例腰椎管狭窄症病人的临床资料，其中20例采用传统开放手术治疗（设定为对照组），20例采用椎间孔镜手术治疗（设定为观察组）；对照组男11例，女9例，年龄33～77岁，平均(51.74±3.45)岁，观察组男13例，女7例，年龄32～78岁，平均(53.56±4.36)岁，两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。统计分析两组病人手术时间、出血量、住院时间、术后VAS评分改善率和术后1个月Oswestry功能障碍指数。（术中术后相关指标统计由同一人完成）
1.2 方法：
传统开放手术治疗（对照组）：常规减压、椎间植骨融合及椎弓根螺钉内固定术。椎间孔镜手术治疗（观察组）：俯卧位，穿刺—置入导丝—扩张套管—工作套管下椎间孔扩大成形—镜下减压。
1.3 观察指标：对两治疗组手术时间、出血量、住院时间进行统计描述及统计分析，通过对术后VAS评分改善率（∣术后VAS评分-术前VAS评分∣/术前VAS评分）和术后1个月Oswestry功能障碍指数统计分析比较两组手术疗效。
1.4 统计学方法：本试验中计量资料服从正态分布时采用（x±s）表示，不服从正态分布时，采用偏态分布的表示方法M（QR），对相应数据使用SPSS21.0社会科学统计软件包进行统计分析，设定检验水准α=0.05。
2 结 果
两治疗组患者手术时间、出血量及住院时间的统计分析：与对照组相比，观察组花费更短的手术时间，手术在更小的创伤下完成（术中出血量更少）及术后获得更快的康复（住院时间更短），差异均有统计学意义(P<0.05)；见表1。同时对照组住院费用一般在5-6万，观察组住院费用一般在3-4万。
两治疗组术后VAS评分均明显降低，术后1个月腰椎功能障碍明显改善，均获得良好疗效。两治疗组患者术后VAS评分改善率和术后1个月Oswestry功能障碍指数的统计分析：两治疗组术后VAS评分改善率、术后1个月Oswestry功能障碍指数差异无统计学意义(P>0.05)；见表2。
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3 讨论
生物力学研究显示椎间小关节、椎间盘、棘上韧带和棘间韧带、黄韧带各提供39％ 、29％、19％和13％的稳定作用，减压的同时会破坏脊柱后方的结构，可引起脊柱不稳定，因此有学者认为对单纯腰椎管狭窄症患者施行融合术是非常必要的[2]；也正因此，现多主张有限化的手术，避免过度的减压，减少并发症的发生。也有学者认为，老年患者应遵循最小手术侵袭原则，椎板切除并不一定预示术后腰椎不稳定[3]；高龄腰椎管狭窄症患者其骨质增生和椎体间骨桥形成，其稳定性较好，在减压的过程中应尽量减少骨质的破坏，或不需行融合内固定治疗。手术失败病例中，56%是减压不充分造成的[4]；全椎板切除可引起一些不利影响，广泛的椎板、棘间韧带和小关节突等的切除可引起或加重腰椎不稳，造成术后顽固性腰痛；融合同时可以减少盘源性腰痛的发生，预防症状性的邻近节段退变，降低翻修的概率。总结来说就是腰椎管狭窄症手术治疗的关键在于对所有被涉及的神经组织在椎管内、神经根管内或椎间孔内的有效减压，减压的范围取决于对病理解剖的精确分析，但保证手术远期效果的关键是脊柱稳定性的维持，难么避免医源性失稳的就变得非常关键，术中需要尽可能的保护小关节的完整性，但有时候为了保证减压的彻底、完全，不得不破坏小关节的完整性，这时融合、固定就成了选择。一般认为，中央管狭窄采用全椎板切除减压或较大的开窗减压术，单纯侧隐窝狭窄只需椎板间单纯开窗减压术，合并退变性腰椎不稳、滑脱或脊椎侧凸者可考虑在椎管减压后植骨融合，减压范围广泛、双侧关节突切除较多，减压后将产生腰椎不稳者，减压的同时予以内固定和融合。
一般认为，目前椎间孔镜在单纯腰椎间盘突出症的治疗中已经获得满意的疗效，并已广泛推广[5]；本研究显示，椎间孔镜和传统开放手术在治疗腰椎管狭窄症方面，可以达到相同甚至更好效果，但同时具有术中术后出血少，术式创伤小，术后恢复快，住院时间更短，花费更少，病人更容易接受等优点；因此，在腰椎管狭窄症手术方式的选择上，运用内镜技术治疗单纯腰椎侧隐窝狭窄就是一种较好的术式[6-7]，在解除腰背部疼痛，增加病人活动量，改善神经功能等达到临床满意效果的同时节约医保资金，更容易被病人和社会接受认可。
参考文献
[1]曾 岩 等，中围脊柱脊髓杂志，2005 l5：479.
[2]Bassewitz H et al. Clin Orthop 2001，384：54．
[3]Pulido-Rivas P et,al Rev Neurol 2004 39：501.
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[5]淦科,叶蜀新,林海,等.经皮椎间孔镜下TESSYS技术治疗游离型腰椎间盘突出症[J].临床骨科杂志,2019,22(1):39-41.
[6]徐峰,李涛,胡昊,等.椎间孔镜ⅠSEE技术治疗腰椎管狭窄合并腰椎间盘突出症——附10例患者[J].中国矫形外科杂志,2018,26(3):260-265.
[7]陈会平,陈娟,伍世亮,等.椎间孔镜技术与骨科开放手术治疗腰椎间盘突出并腰椎管狭窄症的临床效果比较[J].医学综述,2017,23(4):821-824.