徐方舟1，金立2，黄俏雯
上海市青浦区赵巷镇社区卫生服务中心 上海 201703
摘 要 目的：评价中西医联合治疗H型高血压的方法有效性。方法：计算机检索 PubMed、Cochrane Library、中国知网、维普网、万方数据知识服务平台中收录的有关天麻钩藤饮联合西药治疗H型高血压的中、英文文献，手工检索相关的参考文献，检索时间为建库至 2020 年 7 月。纳入比较中西医联合治疗与单纯西药治疗H型高血压的随机对照试验。采用 Cochrane 系统评价手册评估文献质量; 采用Review Manager5.3软件对临床疗效进行Meta分析。结果：共纳入9篇文献，共762人(中西医联合治疗组382人，西药治疗对照组380人)，均为随机对照试验。Meta分析结果显示，中西医联合治疗对降低H型高血压患者血压水平以及降低高同型半胱氨酸血症的临床疗效好于单纯西药治疗，差异有统计学意义其中，收缩压（SBP）〔WMD=-5.91，Z=4.03，95%CI(-8.78，-3.03)，P＜0.001〕；舒张压（DBP）〔WMD=-5.87，Z=5.08，95%CI(-8.13，-3.60)，P＜0.001〕；同型半胱氨酸（Hcy）〔WMD=-2.83，Z=3.10，95%CI(-4.61，-1.04)，P=0.002〕。结论：中西医联合治疗H型高血压的总体疗效明显优于单纯西药治疗，联合疗法一定程度上值得临床推广及应用，但由于符合纳入标准的文献较少，总样本量相对不足，研究文献的总体质量偏低，其长期疗效尚需更多高质量的临床研究进一步验证。
关键词 H型高血压，中西医结合疗法，随机对照实验，Meta分析
中图分类号R 453 文献标识码 A
高血压作为心脑血管疾病和肾病最重要的危险因素之一，其流行已成为全球重要的公共卫生问题之一。在我国约250万死亡和15%的寿命损失可归因于高血压，是仅次于不合理膳食的第二位健康危险因素[1]。在高血压相关风险及影响因素研究中，同时有大量研究证明: 血浆高同型半胱氨酸(hyperhomocysteine，HHcy) 是导致心脑血管事件一个危险因素[2]。鉴于高血压病疾病本身病因复杂，往往合并机体代谢的紊乱。西医临床上通过原发和继发两方面来分析和治疗高血压存在其一定的局限性。
中医药理论对高血压的认识及治疗有独到见解，现阶段中医对高血压主要分４型辨证治疗：其中Ｈ型高血压病患者以阴虚阳亢证最为常见[3]。治疗上依据《中医内科杂病证治新义》中的天麻钩藤饮为基本方，再加以疏肝解郁之柴胡及郁金，共奏平肝熄风、清热活血、补益肝肾之效。近些年中西医联合治疗H型高血压在临床上的应用也逐渐增加，但对其疗效缺乏系统的评价。因此本研究搜集了PubMed、CochraneLibrary、中国知网、维普网、万方数据知识平台，检索时间从建库至2020年7月。通过Meta分析，采用随机分组对照，比较中西医联合治疗H型高血压与西医治疗临床疗效。以期为临床治疗用药提供新的思路和参考。
1 资料与方法
1.1纳入与排除标准纳入标准:(1)高血压及高同型半胱氨酸血症的诊断标准采用《内科学》中的相关标准以及《中医病证诊断疗效标准》；(2)研究类型为随机对照试验。排除标准: (1)非随机对照试验；(2)综述及数据重复的文献；(3)数据不足和缺少对比数据。
1.2检索数据库包括 PubMed、Cochrane Library、中国知网、维普网、万方数据知识平台。检索时间为建库至2020年7月。检索词为 半胱氨酸、高血压、中药、天麻钩藤、中西医联合、随机对照；homocysteine、hypertension、Herbal medicine、Traditional Chinese medicine、randomized controlled trial。语种不予限制，为了避免遗漏文献从而对分析结果产生影响，手工检索相关的参考文献。
1.3评价方法
1.3.1研究筛选研究入选的方法来自Cochrane系统评价手册:(1)删除重复文献;(2)按照纳入与排除标准纳入相关文献。由两名统计者独立完成并交相分析，无法决定时，可以咨询第三方意见解决。
1.3.2统计学方法采用ReviewManager5.3软件进行统计学分析。采用Q检验和I2值对纳入研究的异质性进行评价，若P＞0.1，I2＜50%则各研究间无统计学异质性，采用固定效应模型进行分析，否则采用随机效应模型进行分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1文献检索结果及基本特征共检索到相关文献46篇。将文献题录导入文献管理软件中，排除重复文章15篇，综述1篇，最终共纳入符合9篇 [4-12]，均为中文文献，研究均在国内进行。文献基本特征见表1。
2.2偏倚风险评估文献均提及采用随机分组，但未说明具体随机分配方案。同时本实验最后样本量较少不足10篇，故未行倒漏斗图分析。
2.3Meta分析结果9篇文献[4-12]比较了中西医联合治疗实验组和西医治疗对照组共762人(实验组382人，对照组380人)，均为随机对照试验。各研究间异质性检验均有统计学意义(P＜0.01，I2＞50%)，经分析讨论处理后仍无法消除，故采用随机效应模型进行分析。Meta分析结果显示，中西医联合治疗H型高血压以及降低高同型半胱氨酸血症的临床疗效好于单纯西医治疗，差异有统计学意义其中，收缩压（SBP）〔WMD=-5.91，Z=4.03，95%CI(-8.78，-3.03)，P＜0.001见图1〕；舒张压（DBP）〔WMD=-5.87，Z=5.08，95%CI(-8.13，-3.60)，P＜0.001见图2〕；同型半胱氨酸（Hcy）〔WMD=-2.83，Z=3.10，95%CI(-4.61，-1.04)，P=0.002＜0.01见图3〕。
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3 讨论
高血压作为基层医院常见病及多发病是基层全科医师工作的基础。其发病率高，用药干预时间长，对患者健康影响大一直是流行病学公共卫生方面研究的重点。随着预期寿命的延长，罹患高血压的老年人数量也随之增长，同时年龄增加，高血压的患病率也在升高，Framinghan研究中，高龄老年人的高血压发生率可高达74%。在高血压相关风险及影响因素研究中，血浆高同型半胱氨酸(hyperhomocysteine，HHcy) 是导致心脑血管事件，尤其是脑卒中发生的一个危险因素。血浆同型半胱氨酸(Hcy)每升高5umol/L，脑血管疾病的风险增加59%，冠心病的风险增加32%；而Hcy每下降3umol/L，脑卒中的风险下降19%，缺血性心脏病的风险下降11%。而且高血压与高Hcy具有强烈的协同作用，可导致血管疾病的风险比远高于高Hcy和其它危险因素联合作用的风险[2]。
传统中医并无H型高血压之称，既往在治疗高血压及高血压并发症方面中医药做了大量而且系统的工作，并具有一定的中医特色和疗效优势，一般老年高血压当属中医学“眩晕”“头痛”等范畴。古代医家对其病因病机早有论述，如《素问·至真要大论》中记载“诸风掉眩，皆属于肝”，明确指出了眩晕发病与肝有关。《灵枢· 卫气》云“上虚则眩”，提出本病以虚为主。张仲景首次提出了痰饮是眩晕的主要原因之一；朱丹溪主张“痰火致眩”理论；秦景明认为眩晕的主要病理环节是阳气虚[13]。现阶段高血压主要分４型辨证治疗：肝阳上亢型治以平肝潜阳法，方选天麻钩藤饮加减；痰湿中阻型治以祛痰降浊法，方选半夏白术天麻汤加减；瘀血阻络型治以活血化瘀通络，方用桃红四物汤；肝肾阴虚型治以滋补肝肾为主，多以六味地黄丸加味。同时相关研究提示Ｈ型高血压病患者以阴虚阳亢证最为常见，阴虚阳亢是其基本病机。肾阴亏虚，水不涵木，导致肝阳失于制约；肝阳亢盛或暴怒气郁化火日久得不到控制，灼伤肝阴，亦可导致肝阳化风，风阳上扰清窍而发眩晕。治疗上依据《中医内科杂病证治新义》中的天麻钩藤饮为基本方，再加以疏肝解郁之柴胡及郁金，共奏平肝熄风、清热活血、补益肝肾之效[14]。
鉴于高血压病疾病本身病因复杂，往往合并机体代谢的紊乱。虽然西医治疗能尽快的缓解高血压临床症状，但是单纯从原发和继发两方面来分析和治疗高血压存在其局限性。中医药理论对高血压的认识及治疗有独到见解，中医药疗法可以对高血压进行多层次、多靶点的综合治疗，能在平稳血压，改善症状，减轻或逆转靶器官损害等方面给高血压患者带来更大益处。在西医治疗H型高血压的基础上，联合中西医用药，能更好的取长补短。本研究结果也支持现阶段各项临床开展的研究结果。天麻钩藤饮联合西药治疗H型高血压，其疗效在治疗后SBP，DBP以及Hcy水平几个方面均优于单纯的西药治疗。
但是因为中医辨证的特殊性，影响本次分析评价结论的一个重要因素是未能纳入高质量的相关研究文献。其主要原因：部分实验样本量较小；未详细说明分配方法；少量文献中具体药物使用情况不详细；病例依从性不明确；未报到研究的进一步随访时间；失访病例情况未说明。导致各实验合并数据时的异质性检验始终存在异质性。
综上所述，本研究通过比较天麻钩藤饮联合西药和单纯西药两种治疗方式在治疗H型高血压方面的疗效分析结果，认为中西医联合疗法具有更好的血压控制水平及更强的血清同型半胱氨酸降低效果，总体疗效具有优越性。因而联合疗法值得临床借鉴，但是其长期疗效仍需要更多大样本高质量的临床研究进一步佐证。本研究运用了Meta分析方法，将多个实验样本进行整合分析，为临床的相关对比研究提供新思路和借鉴。希望未来中西医学联系愈加紧密，为临床治疗方案的选择提供更多更有价值的参考，为患者预后带来更好的长期效果。
参考文献
[1]陈伟伟,高润霖,刘力生,朱曼璐,王文,王拥军,吴兆苏,李惠君,顾东风,杨跃进,郑哲,蒋立新,胡盛寿.《中国心血管病报告2017》概要[J].中国循环杂志,2018,33(01):1-8.
[2]张岩,霍勇.伴同型半胱氨酸升高的高血压——“H型”高血压[J].心血管病学进展,2011,32(01):3-6.
[3]周翔,熊秀林,顾宁.中西医诊治H型高血压的研究进展[J].中国中医急症,2016,25(07):1357-1360.
[4]袁地.天麻钩藤饮加味联合马来酸依那普利叶酸片治疗H型高血压（阴虚阳亢型）临床观察[D].黑龙江中医药大学,2020.
[5]王宏伟.天麻钩藤饮治疗H型高血压的疗效及其对血流变学的影响[J].中国中医药现代远程教育,2018,16(19):56-58.
[6]周林,姚丽莉.加味天麻钩藤饮佐治H型高血压病阴虚阳亢证25例临床观察[J].浙江中医杂志,2017,52(10):723-724.
[7]肖林,穆珍珍,苏启文,黎俪莎,陈文荣.马来酸依那普利叶酸片联合天麻钩藤饮对H型高血压血压及HCY的影响[J].内蒙古中医药,2017,36(16):52-53.
[8]王艳辉.加味天麻钩藤饮联合西药对H型高血压阴虚阳亢证的疗效观察[J].陕西中医,2016,37(08):973-975.
[9]项学贵.天麻钩藤饮治疗阴虚阳亢证H型高血压的临床观察[D].安徽中医药大学,2016.
[10]黎芳.天麻钩藤饮联合培哚普利片治疗H型高血压病30例疗效观察[J].北京中医药,2015,34(10):805-807.
[11]王强,莫雪梅,韦斌,王庆高,方显明.天麻钩藤饮联合硝苯地平缓释片对H型高血压阴虚阳亢证的影响[J].疑难病杂志,2011,10(11):854-855.
[12]王强,韦斌,莫雪梅.天麻钩藤饮联合福辛普利对H型高血压阴虚阳亢证患者的影响[J].辽宁中医药大学学报,2011,13(11):80-82.
[13]夏敏,田颖.老年高血压病中西医治疗研究进展[J].国医论坛,2016,31(05):69-70.
[14]闫翠,王琼,杨忠奇,冼绍祥.H型高血压中医证型分布特点探析[J].广州中医药大学学报,2016,33(03):307-310.