魏向军 韩亚锋
凤翔县中医院外科 陕西宝鸡 721400
摘要：目的分析腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊结石合并胆总管结石的效果及安全性。方法选择2018年10月至2020年10月收治的220例胆囊结石合并胆总管结石患者，根据随机数字表法将其分为对照组和试验组，各110例。对照组接受开腹手术治疗，试验组接受腹腔镜联合胆道镜手术治疗。比较两组患者的治疗效果和安全性。结果有些患者均成功实施腹腔镜联合胆道镜下体内冲击波碎石，平均手术时间为（70.30±30.10）min，平均术中出血量为（30.60±10.10）mL，术后未发生胆漏、胆道出血等并发症，平均住院时间为（10.20±2.65）d。随访半年，未发生胆道狭窄、结石残留及复发等并发症。结论腹腔镜下胆道镜联合体内冲击波碎石治疗胆囊结石合并胆总管结石安全、有效，值得临床推广应用。
关键词：胆总管结石；体内冲击波碎石；腹腔镜；胆道镜胆囊
结石是我国常见的多发性胆道疾病。我国成人胆囊结石的发病率约为10%，胆囊结石合并胆总管结石的发病率约为12%～15%。传统的开腹胆囊切除加T管引流治疗胆囊结石合并胆总管结石有一定疗效，但这种手术方法创伤大，术后恢复慢，术后患者并发症发生率较高。随着医学技术的进步，以及腔镜及内镜器械的发展，腹腔镜联合内镜胰胆管造影术(EＲCP)在临床上得到了广泛的应用。但胆囊结石合并胆总管结石的情况比较复杂，只用一种内镜往往不能达到预期的治疗效果。本研究分析腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊结石合并胆总管结石的效果及安全性，现报道如下。
一、资料与方法
1.一般资料
选择2018年10月至2020年10月收治的220例胆囊结石合并胆总管结石患者，根据随机数字表法将其分为试验组和对照组，各110例。试验组男61例，女49例；年龄为39～69岁，平均（54.4±2.6）岁；结石直径为0.5～2.0cm，平均（1.2±0.3）cm；合并高血压21例；平均病程（5.1±1.2）年。对照组男59例，女例；年龄为40～71岁，平均（54.6±2.7）岁；结石直径为0.4～1.9cm，平均（1.2±0.2）cm；合并高血压23例；平均病程（5.3±1.4）年。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经过我院伦理委员会批准。患者及其家属均详细了解了本研究的目的、方法后签署同意协议书。纳入标准：①经腹部彩超、MRI胰胆管成像等检查确诊；②无上腹部外科手术史。排除标准：①重要脏器功能异常；②严重粘连；③合并免疫系统疾病。
2.方法
（1）手术器械。采用美国史赛克腹腔镜系统，中国康基腹腔镜手术器械，日本宾得纤维胆道镜及配套器械，中国普东医疗体内冲击波碎石仪及美国库克取石网篮。2）手术方法。术前患者常规使用抗生素，针对肝功能异常及黄疸患者，使用保肝退黄药物及对症治疗。患者均采用气管插管静脉复合麻醉。建立CO2气腹，气腹压力为11~14mmHg（1mmHg=0．133kPa），气腹机流量为18L/min。常规腹腔镜胆囊切除患者取术足低头高左侧倾斜体位，术者和第一助手站在患者左侧，第二助手站在患者右侧，腹腔镜监视器及胆道镜监视器置于患者右侧偏头侧。穿刺点同腹腔镜“三孔法”胆囊切除术，即脐轮下缘做10mm小切口置入腹腔镜镜头，在腹腔镜镜头指引下在剑突下5cm略偏右平胆囊管汇入胆总管处做10mm切口作为主操作孔，右侧锁骨中线肋缘下2～3cm做5mm小切口为次操作孔，胆囊切除手术过程在此不在赘述，待胆囊切除后，在剑突下及右侧肋缘下两操作孔之间作第四操作孔置入胆道镜。对于一般病例，先解剖胆囊三角，夹闭胆囊动脉后，再夹闭胆囊管，常规逆行胆囊切除，部分病例胆囊萎缩及肝门部结构致密粘连，解剖结构不清，可逆行胆囊切除，必要时胆囊切开后取出结石，切除大部分胆囊壁，残留部分胆囊壁于肝脏胆囊床上，后期电灼残留胆囊壁黏膜，胆囊切除后，解剖肝十二指肠韧带，在其外侧找到胆总管，胆总管表面组织予电钩、手术剪进行分离解剖，对胆总管进行确认，如不能确认，可予1mL注射器针头穿刺，有胆汁排出后可明确，然后用手术剪或电凝钩沿胆总管管壁纵行切开，长度控制在1~2cm；置胆道镜于胆总管内，探查胆总管，如胆总管内结石疏松或较小，直接用网篮及反复胆道冲洗即可取出结石，针对部分病例胆总管内巨大结石、不规则结石、结石嵌顿等情况，取出结石困难时，可采用体内冲击波碎石治疗仪器将结石击碎之后再用取石篮取出，体内冲击波电极距离结石2mm以内，采用普通双极状态，能量控制在0.6~1.0J，碎石过程中能看到显示器电极闪光点，听到电极远端结石爆破声，适时观察结石有无松动及被击碎情况，及时调整电极的位置，体内冲击波碎石总体应遵循先易后难、先小后大、由近到远的原则，争取在正常胆总管切开取石手术方式的基础上取尽结石。2.评价指标记录手术时间、胃肠功能恢复、床外活动时间、住院时间。用Ｒomer组合生化分析仪测定血清总胆红素、直接胆红素、丙氨酸转氨酶和碱性磷酸酶，并进行比较。比较2组预后及结石残留率。
3. 纳入及排除标准
纳入标准：综合 B 超及 MRCP 检查结果，明确诊断为胆囊结石合并胆总管结石。排除标准：严重心、肺功能异常无法耐受腹腔镜手术；合并肝内胆管结石；既往有胆道手术史。
4.统计学分析
应用SPSS25．0计算数据，计数资料以百分率表示，采用χ2检验，计量资料以珋x±s表示，采用t检验，P＜0．05为差异有统计学意义。
二、结果
1.两组患者的临床疗效比较两组患者的治疗总有效率比较，差异无统计学意义（P＞0.05，表1）。
.png)
三、讨论
胆囊结石合并胆总管结石是普外科的一种常见病及多发病，其发病率随年龄增长而逐渐升高，以往常规治疗方法是行开腹胆囊切除、胆管切开探查、取石术，术中取尽结石是治疗的关键。临床治疗过程中对于胆总管内巨大结石、不规则结石、结石嵌顿等情况，以往的手术治疗方式虽然能够获得一定治疗效果，但存在手术创伤大、结石不能一次性取净、术后需二次取石等诸多弊端。近年来，随着内镜技术及微创技术的发展，胆囊结石合并胆总管结石有了更多的治疗手段。
研究显示，多镜联合可提高结石清除率，降低结石复发率，提高手术效果。腹腔镜胆道镜是指腹腔镜胆囊切除术后取石术。在胆道镜下取石，取石钳取石，加压冲洗，挤压胆总管，T管引流或胆总管缝合。LCBDE技术是针对LC过程中偶然发现的胆总管结石而发展起来的，其技术已经比较成熟。同时，由于其取石成功率高、适应证广等优点，其临床应用逐渐增多。但手术中存在一些问题，胆汁流失量大，易引起水电解质紊乱;T管逆行感染;影响消化功能术后恢复缓慢;T管切除后可能出现胆道功能不全和胆汁性腹膜炎。为此，一位术者先尝试胆总管第一期缝合，以避免上述问题，但由于缺乏T管引流和支持，带来以下问题:增加术后胆瘘和胆管狭窄的发生率，同时，由于术后胆道并发症的局限性，T管探查及术后路径治疗残石困难。所以我们应该严格选择适应症。
结束语
综上所述，腹腔镜联合十二指肠镜治疗胆囊结石合并胆总管结石治疗效果更优，同时胆囊结石合并胆总管结石具有较高的临床应用价值，从而，可有效减轻术后疼痛及炎症反应。
参考文献
[1]朱金理,汪东树,潘书鸿.腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊胆总管结石与开腹手术疗效比较的回顾性研究[J].肝胆外科杂志,2016,24(3):200-203.
[2]吴义杰.腹腔镜联合胆道镜手术治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床效果[J].实用医技杂志，2018，25(10):1158-1159.
[3]游勤建,袁发秀,宋平.腹腔镜联合胆道镜与传统开腹手术治疗胆囊结石合并胆总管结石的疗效对比[J].河北医学,2016,22(5):721-724.
[4]王亮,折占飞,乔宇,等.腹腔镜联合胆道镜经胆囊管探查治疗胆囊结石合并胆总管结石[J].中国微创外科杂志,2017,17(2):189-192.