刘圭云
（陆川县中医院，广西陆川537700）
摘要：未足月胎膜早破是发生率较高的一种产科临床并发症，目前学者们尚未完全明确本病的病因和具体的发病机制。临床研究发现感染、流产引产史、酶类反应、胎位异常、细胞凋亡、医源性创伤以及微量元素等诸多因素都与本病的发生发展存在一定关联。据统计，未足月胎膜早破发生率在近几年来有明显升高趋势，引起了临床重视，关于本病病因的研究也屡见报端。基于此，本文就未足月胎膜早破的发病机制作一综述，希望有所指导和帮助。
关键词：未足月胎膜早破；发病机制；进展
未达到37周发生者称未足月胎膜早破。据统计，孕37周后孕产妇发生胎膜早破的几率为10％，而未足月胎膜早破发生率约在2.0%~3.5%之间[1]。未足月胎膜早破可引起绒毛膜炎、吸人性肺炎、脐带受压、四肢变化、脐带脱垂、早产、胎儿肺发育不良、胎儿窘迫、胎盘早剥、难产、羊膜腔感染、产后出血等一系列围产不良结局，孕产妇感染率升高，同时围产儿患病率乃至死亡率也随之增加[2]。基于此，本研究综述未足月胎膜早破的发病机制如下：
1胎膜结构
胎膜分为羊膜、绒毛膜和细胞外基质三个部分组成，其中羊膜中含有Ⅲ型胶原蛋白成分，可以维持结构韧性，以便于适应子宫持续增长的同时保持自身完整性。绒毛膜则负责氧气以及营养物质的运输，同时将代谢产物排出。细胞外基质中含有大量的I、Ⅲ、Ⅳ、V、Ⅵ型胶原蛋白，还有成纤维细胞以及网状纤维细胞，共同维持子宫稳定性并发挥保护效果[3]。相比于妊娠前中期，妊娠晚期胎膜中细胞外基质内部胶原成分明显下降，胎膜抗张力随之减退，受上述上述机制的影响和身体状况因素的影响，产妇已经在生理层面做好了分娩准备，但现阶段临床普遍认为细胞外基质不明原因降解是导致胎膜发生破裂的主要机制[4]。
2 未足月胎膜早破发病机制分析
导致未足月胎膜早破的危险因素较多，但主要包括感染、宫腔内压力升高、宫颈机能不全、缺乏微量元素、酶类反应以及细胞凋亡等，这些因素可能都参与了未足月胎膜早破的发生和发展，其中感染居于首位[5]。
2.1感染
在上述危险因素中，感染对于未足月胎膜早破的诱发效果效果更甚于其他因素，其中以泌尿系统感染最为常见，而母血感染同样可经由胎盘垂直感染引发未足月胎膜早破。文献报道指出，病菌可经由多途径诱发羊膜腔感染，例如胃肠道感染、血流播散感染以及口腔疾病等等，尤其是口腔疾病感染较为隐匿，牙周炎或者牙髓炎细菌均可能诱发感染，导致未足月胎膜早破[6]。感染导致未足月胎膜早破发生机制如下：①孕产妇感染病原菌后体内产生内毒素以及磷脂酶A2，二者会导致胎膜表层磷脂发生分解，花生四烯酸分泌量随之增加，进而诱导前列腺素合成增多。胎膜组织感染后导致各类炎症因子及肿瘤坏死因子被激活，羊膜和蜕膜分泌的前列腺素明显增多，进而对子宫产生刺激致其收缩加重，容易引发胎膜早破；②病原菌感染后以弹性蛋白酶、胶原酶以及蛋白水解酶为主的酶类物质增多，胎膜基质以及胶原成分开始降解，易导致胎膜早破[7]。③宫颈内IgA、IgG受病原菌感染的影响，活性明显下降，黏蛋白酶活性相应升高，宫颈黏液分泌量减少，易导致胎膜早破。
2.2宫腔压力升高
臀围或者横位等胎位异常、头盆不称均会导致先露部和骨盆入口衔接部位出现空隙，羊水在宫缩过程中渗入前羊膜囊，导致前羊膜囊内部压力不平衡，胎膜破裂风险升高。另外，羊水过多会增加宫腔内压力，多胎妊娠也会导致这一现象，胎膜覆盖宫颈内口时承受较大压力，胎膜早破几率升高[8]。
2.3宫颈机能不全
多次手术操作需要机械性扩张，例如人工流产或者引产等等，这些操作容易损伤宫颈内口括约肌，另外受产伤以及宫颈结构薄弱等因素的影响[9]，宫颈口受损或者松弛，加上妊娠宫腔压力持续升高，胎膜从宫颈处获取的支撑力不断降低，前羊膜囊突出宫颈，宫颈扩张并存在机能不全表现，在感染因素影响下引起未足月胎膜早破。
2.4缺乏微量元素
微量元素是生物酶的辅酶，微量元素水平偏低同样会诱发未足月胎膜早破。胶原纤维和弹性蛋性蛋白需要铜(Cu)才能合成，人体羊膜中所含的弹性纤维、胶原纤维和弹性蛋白也同样如此。倘若人体铜元素匮乏，胶原纤维以及弹性纤维就难以正常合成，导致羊膜厚度变薄，胎膜弹性和韧性就会变差，胎膜破裂风险较高[10]。锌元素可以促进核酸与蛋白质代谢，并参与纤维细胞增殖以及胶原纤维的合成，如果锌元素摄入偏少，胶原纤维合成量随之降低，胎膜变薄变脆，容易发生胎膜早破。另外有观点指出，维生素C匮乏也是引起未足月胎膜早破的风险因素[11]。
2.5酶类反应
研究认为未足月胎膜早破与细胞外基质受到破坏有一定关联。基质金属蛋白酶是一组含有Zn2+、Ca2+的金属蛋白水解酶家族，对细胞外基质有裂解作用，基质金属蛋白酶特异性抑制因子可调节其活性[12]。临床研究表明基质金属蛋白酶特异性抑制因子在羊膜上皮细胞、粒细胞和滋养层细胞中的表达较为广泛，孕中期女性体内基质金属蛋白酶特异性抑制因子表达水平不高，但是受到分娩、破膜以及羊膜腔感染等情况的影响，羊水中基质金属蛋白酶特异性抑制因子表达水平升高，而且随着妊娠期进展持续升高，最高值可能是产前的2~4倍左右，同时基质金属蛋白酶表达水平随着孕期进展持续下降[13]。研究发现，破膜时间延长的情况下，尤其是超过24h的病例中，基质金属蛋白酶表达水平下降更为明显[14]。随着基质金属蛋白酶特异性抑制因子表达水平升高和基质金属蛋白酶表达水平下降，胎膜细胞外基质降解速度加快，胎膜完整性因此受损，容易导致胎膜早破。
除此之外，感染以后或者炎症进展期炎症因子释放加速，白介素-6、白介素-8水平升高，肿瘤坏死因子水平也会随之升高，此类因素因素都可诱导或者激活基质金属蛋白酶，导致细胞外基质持续降解[15]。
2.6细胞凋亡
一项研究观察胎膜早破和足月分娩孕妇发现，胎膜早破孕产妇胎膜局部区域有散在分布的羊膜细胞大量凋亡，足月剖宫产孕妇胎膜中细胞凋亡数量较少，说明胎膜早破的发生和细胞凋亡存在相关性[16]。文献报道称胎膜早破发生后，胎膜上MMP-2、P53以及bax基因表达水平会高于正常产妇，bcl-2水平则相应降低，所以临床认为未足月胎膜早破和细胞凋亡有某种关联性[17]。其机制可能如下：促凋亡基因P53在与MMP-2基因启动子相结合后，MMP-2表达进一步增强。P53蛋白则可抑制基质金属蛋白酶的组织抑制剂(TIMPs)转录，从而提高基质金属蛋白酶表达水平，加快细胞外基质和胶原蛋白降解进程，最终导致胎膜早破[18]。在未足月胎膜早破的发生重，以上因素均发挥了较大作用，例如发生胎盘早剥、先兆子痫、妊娠期糖尿病以及高血压疾病的产妇，受孕期并发症的影响，胎膜胶原蛋白异常分解，或出现异常代谢表现[19]。可能导致未足月胎膜早破的危险因素包括如下几类：（1）医源性创伤、屏气大便或者外界强力撞击都可能导致未足月胎膜早破；（2）妊娠晚期性交会导致未足月胎膜早破；（3）长期吸烟、吸毒或者酗酒等不良生活习惯史；（4）高龄、精神状态、体力限制、孕产期居住环境、遗传基因以及生活环境等等[20]。
3 小结
诸多研究显示，感染是导致未足月胎膜早破病因中最重要的一项，未足月胎膜早破易导致早产，引起诸多围生不良结局，新生儿患病率升高，死亡率也随之增加，因而成为产科临床关注的重点。目前临床已经就其发病原因、机制展开研究，旨在探讨合理有效的干预方案，以便于指导胎膜早破的临床预防工作。例如通过调节基质金属蛋白酶及其特异性抑制因子等表达水平，对合并绒毛膜炎的胎膜早破有一定疗效；或是白介素和MMP-9纳入亚临床感染指标体系中，用于支持绒毛膜炎、羊膜炎的临床诊断和预测工作。总的来说，未足月胎膜早破是一种多因素共同作用所引起的结果，其具体病因和发病机制仍未完全明确，需要我们继续深入研究。
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