陈东华
四川省巴中市巴州区人民医院 四川省巴中636000
急性胰腺炎是消化酶被激活后，消化胰腺自身和周围组织发生的炎症，在众多住院治疗的病人有80%是轻度胰腺炎，只有20%是重症一项。而急性重症胰腺炎属于一种情况较重的分解代谢疾病，多是由严重的全身炎症反应或是全身发生感染而造成的多器官功能障碍，病死率很高。如果怀疑是急性重症胰腺炎要立即进行全身治疗，尽早进行肠内营养支持，可对疾病的治疗有重要作用。
1 、心理护理
在进行肠内营养之前，要向病人的家属讲清楚有关肠内营养护理的目的和重要性，在置管前要让病人知道可能会有一些不适的反应，但置管是早期肠内营养治疗的重要保证，需要病人多加配合。而且在开始肠内营养治疗时需要不断的尝试，病人很可能会出现胃肠道不适的反应，再加上疾病本身的不适和痛苦，所以病人极易出现厌烦和焦虑等状态，所以要耐心对病人做出各种解释，多帮助病人度过这不适时期，加强病人战胜疾病的信心，积极配合治疗与护理。
2 、密切观察病人的各项变化
急性重症胰腺炎病人要密切监测生命体征的变化，要每隔半个小时到一个小时之间记录血压、心跳、脉搏以及血氧饱和度等变化。每隔三四个小时记录下体温变化，还要观察病人的腹痛情况、腹胀和呕吐物的颜色及形状有无变化等。监测病人的尿量和尿比重，记录好在24小时内的出入量，特别要记录好尿量和胃肠道分泌物的丢失量，要动态监测病人的电解质情况。每周复查一次或两次肝肾功能、血糖和血常规等，要观察好病人皮肤弹性的变化，还有皮下脂肪的厚度等，如果方便活动的病人还要每周测量两次体重，以此来评估病人营养支持治疗的效果，方便及时调整合理的治疗方案。
3 、置管时配合
插管前要和病人讲清楚置管的过程、置管的重要性和在置管中可发生的问题。病人取坐位或是半坐位，头要轻轻的向后仰靠稳。确定好插管的长度，管道上做好标记。鼻肠管管腔中注入20毫升的水，将管道前端做好润滑处理，当插到咽喉部是要嘱咐病人做吞咽动作，这样了方便管道顺利进入到食道和胃中，然后通过十二指肠顺利进入空肠中。
4 、做好营养管的固定护理
经鼻胃管进行营养治疗时可使用鼻管固定带将营养管固定在鼻部，造口管可以使用缝线固定在腹壁上，同时再用宽胶布加固。当营养管进入鼻腔或是进入腹壁时要做好进管长度的标记，要加强巡视，时常查看外露营养管的长度，避免营养管发生脱落、缠绕、移动或是扭曲等。在进行输液前一定检查好营养管的位置和通畅情况，避免因为发生移位到胃部而造成胰腺炎的反复发作或是加重等。停止输液治疗时，要将露在外面的营养管用无菌纱布包好，用别针固定好。
5 、输入营养液的护理
基础护理：每天清洁口腔卫生两次或三次，要注意观察口腔黏膜的变化情况，如果出现了口腔溃疡或是怀疑发生霉菌感染，可使用4%的碳酸氢钠进行漱口。每天对鼻腔用冷开水擦拭两遍，每次进行营养治疗前后都使用30ml左右的温水冲洗管道，如果持续滴注时要每隔八小时做一次冲洗护理。一定固定好鼻胃管，避免发货所能脱落、移位或是扭曲等。
营养液输入：开始输注时要注意从低浓度到高浓度，由少量到逐渐增加，速度也是由慢到快。如果在鼻饲前鼻空肠管里的有超过100ml的回抽物时，要停止鼻饲或是减慢输注的速度。开始时每天可输入500毫升的5%葡萄糖水，再输入百普力500ml到1000ml。起初的速度要控制在每小时20ml到30ml最为适宜，温度在37度到40度之间，不要过冷或过热，那样会加重病人的不适。在夏天时可直接进行输注，但冬天的时候要用热水袋暖一下管周，进而可以提高液体的温度。在营养液输入时加强巡视，及时发现可解决在输注时出现的问题，保证肠内营养计划准时完成。
6 、并发症的防治
肠道并发症：最明显的症状就是腹胀、腹痛或是腹泻，还可能会便秘或呕吐，这与输注营养液的温度、输注速度、浓度、或者营养液被污染等都有重要关系。此时可以调节温度、减慢速度、降低浓度等来改善肠道的不适症状，如果没有明显改善可以先暂停肠内营养治疗，改用肠胃营养治疗。如果不适症还得不到缓解，要暂停营养输注，进行肠道细菌培养，如果肠道出发生了感染可使用合适的抗生素和调节肠道菌群的药物，在一两天后症状缓解后再进行肠内营养支持。如果发生便秘的病人，可以通过增加膳食纤维来缓解便秘症状。在操作前必须做好手部卫生，有数据证实操作前做好手部卫生处理可有效降低外源性的感染。营养液打开之前对瓶口进行碘伏消毒，要使用无菌注射器对胃内容物进行抽吸。使用的各种容器均都要经过煮沸和消毒后再使用，配好的营养液在容器中储存的时间不能超过6个小时，当天使用当天配制，要放在4度的冰箱中存放，使用前在室温下缓温。
感染性并发症：通常鼻肠内营养很少会发生误吸的风险。急性重症胰腺炎病情非常危重，使用呼吸机、镇静剂和麻醉剂等，就会使胃动力变得低下，容易发生分泌物的误吸，而肠内营养发生移位或是产生细菌，而营养管经胃肠上行到呼吸道，使咽部发生感染，可能会引起吸入性肺炎的发生。此外，如果在颈腹壁空肠造瘘时营养管发生脱落，使营养液流进腹腔，很容易引起急性腹膜炎。可根军病情选择灌注和营养管的位置，在输液结束后半卧位休息半个小时，有大量数据证实，半卧位休息可降低误吸的发生。同时要护理好口腔卫生，多鼓励病人使用温水进行漱口，也可使用漱口液进行漱口。
导管相关的并发症：导管发生阻塞在内营养治疗中是非常多见的并发症。输注期间，每个2-4小时就用10ml-20ml的温开水对内导管进行冲洗。输注完以后要及时冲洗好营养管以备待用。输液管不能使用时间太久，使用24小时就要更换新的。
代谢并发症：只要有糖代谢异常和脂代谢异常。要定期进行电解质和肝肾功能的复查，根据情况及时调整营养液中的成分比例，还要调整好输注速度，也可合理使用胰岛素进行降糖等，都可有效避免高血糖等电解质紊乱。
7 、拔管指征
当病人腹部不适症状逐渐消失后，血、尿淀粉酶都正常时，可过渡到口服流质食物和半流质食物，如果没有任何不适症状，可在两三天后将导管把除。
急性重症胰腺炎肠内营养支持可以帮助病人顺利度过病情的急性期，有效改善机体的代谢状态，使消化道的结构与功能都恢复完整性。加强肠内营养的护理，提高病人的生活质量。