唐健
巴中市通江新区医院 四川省巴中市636700
脑出血（俗称脑溢血）是指没有在外伤影响下，脑部内出现实质性血管破裂导致的出血情况，占全部脑卒中的20%～30%，急性期患者死亡率在30%～40%。出现脑出血的主要原因为脑部血管病变，如高血压、高血脂、糖尿病、血管硬、吸烟化等密切相关。脑出血患者往往在情绪异常激动、做体力活动等之后突发，早期发病死亡率较高。突发脑出血而幸存下来的患者普遍存在脑细胞损伤所致不同程度的运动障碍、认知障碍、语言障碍等后遗症。
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致病因素：引发脑出血的常见病因为高血压合并脑血管小动脉硬化、微动脉瘤等，其他的原因如脑部血管畸形、病变、肿瘤形成、血栓形成、特异性动脉炎等。此外血管因素有：血液因素有抗凝，抗血小板或溶栓治疗，嗜血杆菌感染，白血病，血栓性血小板减少症以及颅内肿瘤、酒精中毒及交感神经兴奋药物等。用力过度、情绪异常波动、心理压力大、季节气候变化、过度疲劳、不良生活习惯如大量饮酒、长期吸烟、食盐饮食过多、体重过重等也是诱发脑出血的重要因素。
临床表现：高血压类型的脑出血常出现在春冬季节，发病患者年龄集中在50～70岁。患者多在情绪异常激动、过度疲劳、过度紧张之后发病。出血前可有部分患者感觉头晕、目眩、剧烈疼痛、恶心、呕吐等症状，部分患者也可无明显症状，此症临床上常在数分钟内达到顶峰。临床体征会因为患者出血部位、出血量等不同而表现各异。运动障碍：表现为偏瘫侧肢体活动障碍，严重者可出现全身运动障碍。语言障碍主要表现为口齿不清、失语等。意识障碍：常表现为嗜睡、昏睡、无精打采。眼部症状：颅内压升高可致脑疝，患者两眼瞳孔不等大；以及眼球运动障碍、偏盲等，脑出血患者在急性期可出现两眼凝视大脑的出血侧（凝视麻痹）。
脑出血的治疗常规方法包括内科治疗、中医药治疗、外科治疗、康复治疗等。脑出血的大多数患者以内科治疗为主，如果病情危重或发现有继发原因，且有手术指针的应积极手术治疗。
一、内科治疗
脑出血的基本治疗原则：1、脱水降颅压，减轻脑水肿，2、控制血压，3、防止再出血，4、保护血肿周围脑组织，5、防治并发症，6、促进神经功能恢复。脑出血患者在发病后数天内病情往往不稳定，呈现不定变化的特点，需密切监测生命体征变化、瞳孔及意识变化。
气道管理：保持气道通畅，必要时吸氧，对于气道功能障碍的患者应给予气道支持，气管插管或切开，必要时辅助呼吸。
血压的管理：应该重视对脑出血患者的血压进行实时管理，综合分析血压升高的因素，根据实际的血压情况分析需要不需要使用降压治疗。对于收缩压在150~220 mmHg 的住院患者，在没有急性降压禁忌证的情况下，在数小时内收缩压降至130~140 mmHg是安全的。对于住院患者收缩压高于180mmHg的患者，应该持续关注血压变化情况，给予持续静脉给药，控制血压的稳定是必要的，急性期控制的收缩压血压值为160mmHg是合适的。稳定期后收缩压控制130在mmHg以下可有效预防再出血。在控制血压的治疗过程中，关注患者血压水平变化是必要的，避免血压发生过大的波动，应该每10min左右就对血压进行一次测量。
血糖的管理：患者血糖值需要控制在7.8~10.0 mmol/L。并且加强血糖管理，定时检测，对于血糖值高于10.0 mmol/L的患者需要进行口服降糖药物或胰岛素降血糖治疗。血糖值低于3.3mmol/L应给予葡萄糖口服或注射治疗，目的是为了患者血糖保持正常水平。
体温管理：脑出血患者早期会出现中枢性发热症状，尤其是在大出血、急性出血以及脑干、脑丘出血患者中。入院患者72小时内尽量维持正常体温。发热症状的持续时间与临床转归相关，持续高热可造成患者脑细胞缺氧，影响恢复。在脑出血治疗3天后，患者出现发热症状可能是因为出现感染所致，此时需要诊断原因，积极治疗。
控制脑水肿：控制脑水肿，降低颅内压是治疗脑出血患者的关键一步。可使用20%甘露醇、高渗盐水等药物，根据患者脑出血量、脑水肿程度、颅内高压程度决定用药量。
二、中医药治疗脑出血：活血化瘀
基本的药方为凌霄花9～12g，刘寄奴12～15g、三七参2～5g、生茜草12～15g、生牡蛎24～30g、地龙20～30g、生鹿角粉4～6g、泽泻12～15g，示情况加减运用。
急性期兼面色潮红、意识模糊的患者加水牛角、丹皮、丹参、焦生地；脑出血后患者血压仍高、头痛头晕，视线模糊患者加用：生石决明、川牛藤、茺蔚子、生赭石、珍珠母，以起镇逆止咳、解热清目之效；喉间滞痰、痰不易出患者加用胆南星、天竺黄以及川贝母以起化痰清肺之效；发热不退、继发感染的患者加用忍冬藤、白薇、丹皮、连翘以起清热解毒之效；口眼歪斜、半身不遂患者加用全虫、石菖蒲、钩藤、僵蚕、郁金以起平风疏络之效，合并情绪易燥者加用丹参、夜叉藤、合欢皮；大便易结、便秘者加用生大黄、火麻仁；中风患者出现身体代谢失常、加之运动不足可加用陈皮，以起健胃消食、理气通经之效；
三、脑出血的外科治疗
手术的目的是清除血肿降低颅内压，挽救生命，其次是尽可能早的减轻血肿对周围脑组织的损伤，降低致残率。对于出血量大，CT见幕上血肿＞30ml，幕下血肿量＞10ml，中线结构偏移＞1cm，或伴有严重脑水肿、意识障碍等情况，估计内科保守效果差的因积极考虑手术治疗。目前外科治疗方式较多。
1、微创穿刺引流术治疗
对于CT显示脑血肿的患者可以进行微创穿刺引流治疗。目前有硬通道和软通道两种微创技术。穿刺时需要仔细评估穿刺部位、避开重要的功能区大血管、根据血肿的位置决定穿刺的方向及深度。穿刺治疗后抽吸出部分血凝块并安置引流管，之后每天需要使用溶栓药物冲洗血肿腔，动态复查CT见血肿绝大部分消失后拔管。该手术方式能够迅速的缓解因为脑出血导致的颅内高压或脑积液，从而改善脑部血液循环，减少患者其他脑部并发症的出现，对患者的治疗和康复均有一定的帮助。有手术创伤小，恢复快等优点，但由于手术在非直视情况下操作，血肿清除有限，术中术后活动性出血无法处理，术后冲洗可能导致颅内感染、再出血的风险；受手术人员经验问题纯在穿刺定位偏移的风险，通过使用精准立体定向穿刺设备可有效解决穿刺问题。
2、开颅手术
对于脑出血量大、颅内压高、脑疝形成的危重病人，应进行开颅手术，一般采取大骨瓣开颅，在直视下操作进行血肿清除并止血，术中根据脑组织肿胀程度，决定骨瓣是否还纳或去骨瓣减压。但手术创伤较大，尤其是对于身体状况差的老年患者，术后并发症多，死亡率高。但目前手术显微镜的普遍使用，提高了手术治疗效果。
3、神经内镜下手术
近年来随着神经内镜技术的发展，很多学者将神经内镜用于脑出血的治疗，结果显示良好。神经内镜下手术优点：小弧形手术切口、小骨板开颅，皮层切口很小并避开功能区，避免手术对穿刺到及功能区的附加损伤；严格在血肿腔中操作，对正常脑组织和血肿周边受损脑组织影响下；脑组织的暴露及牵拉程度均明显减轻，内镜光源充足、视角大，在直视下操作能迅速充分清除血肿，对术野中的微小出血、活动性出血止血更确切，减少再出血的发生；手术时间较短，恢复较快。
四、康复治疗
脑出血患者在病情稳定后应尽早进入康复治疗阶段，可在专业康复医师指导下进行语言功能、吞咽功能、肢体功能等方面的训练。在中医方面有推拿、按摩、针灸、艾灸等；在现代医学方面有高营养治疗、理疗、中频、关节肌肉锻炼等等。通过合理安排，对患者肢体运动、大脑功能恢复能得到一定的促进作用，减轻后遗症、