李蕾
浙江省绍兴市绍兴市人民医院，浙江 绍兴 312000
摘要 目的：共同探讨新型冠状病毒肺炎的护理。方法：总结25例新型冠状病毒肺炎的临床护理，在常规护理基础上，强调注重心理护理、生活护理，做好自我防护。结果：本病区共收治25例2019-nCoV患者，全都康复出院，患者预后良好。患者在隔离病房无陪护，护士必须全方位照护患者，强调心理护理、生活护理的重要性。
关键词：新型冠状病毒肺炎；临床护理；预防
新型冠状病毒肺炎（以下简称新冠）为冠状病毒新毒株（β属）感染产生的肺炎，以前未在人体中发现，在武汉检出，于2020年1月被世界卫生组织命名为2019-nCoV。我院为定点收治医院，共收治患者25例，第一梯队护理人员工作40余天零感染。
1.临床资料
我院隔离病房收治患者25例，其中危重症2例，重症7例，普通型14例，轻型2例。其中20例为武汉工作患者，5例为与确诊的新冠患者密切接触者，年龄在27-74岁，男性14人，女性11人，15人有高血压、糖尿病、慢性肾功能不全等基础疾病，两例危重症患者都有两项以上基础疾病，都在14天的潜伏期内发病。症状表现为发热的19例，发热伴咳嗽的14例，发热伴胸闷的4例，腹泻23例。
2.临床护理
2.1 氧疗，根据病情给予双鼻腔、面罩、无创呼吸机等氧疗措施，使用中保持管路通畅，选择合适的面罩，给予舒适体位，30-45°卧位，持续湿化，观察管路是否有冷凝水，防止窒息，观察湿化瓶湿化水位置，防止湿化瓶烧干，使用无创呼吸机患者在上下机时站在患者头侧位，避免呼吸机产生的高流量气溶胶喷溅于面部。本病区使用无创呼吸机患者5例，使用高流量氧疗仪患者14例。轻型/普通型患者首选双鼻腔吸氧，流量3-5L/min，重型/危重症患者根据胸部CT及氧饱和度情况选择面罩吸氧、无创呼吸机辅助通气模式, 保持氧饱和度95%以上。5例重症/危重症患者因病情需要，予无创呼吸机S/T模式，设置IPAP8-12cmH2O，EPAP4-6 cmH2O，氧浓度45-50%， 3例患者自觉不能耐受，产生呼吸急促（频率28-36次/分）、胸闷、口干及咳嗽等不适，调整参数后症状稍好转，但仍感不适，1例患者自诉无创呼吸模式后无法喘息，平均每10min按铃一次，频繁要求上厕所，喝水，甚至自行撕扯呼吸面罩，烦躁不安，氧饱和度持续下降，最低至82%，给予心理安慰，陪伴在旁，均无效。2月3日引进高流量氧疗仪替代无创呼吸机方式，予氧流量40-60L/min，氧浓度45-65%，患者自觉高流量舒适、方便，无明显呼吸不适，氧饱和度升至95%以上。监测血气分析，使用高流量吸氧与无创呼吸辅助S/T模式相比，24h后两者氧分压上升比率相近，均为15-16%，3-4天氧分压均恢复正常，氧疗效果相近【1】，二氧化碳分压更稳定（无CO2储留产生）。使用高流量氧疗仪的优点①避免了高流量气溶胶的产生，降低了感染风险。②减少了患者因进食进水暂停呼吸机使用而致的吸氧中断情况，保证持续供氧。③保证外科口罩的正常佩戴，减少交叉感染。
2.2 生命体征监测，监测体温、呼吸、指氧氧饱和度、大便情况。
2.2.1 体温，T≥38.0℃的患者督促患者多喝温开水，保证热水供应，协助温水擦浴，T≥39.0℃，配合药物退热，做好皮肤护理，参照李兰娟院士“四抗两平衡”方案，关注患者生态平衡及电解质平衡。2019-nCoV患者发热为常见症状，临床护士容易忽视，针对体温突然改变的患者，必须严密观察，增加体温监测次数，用药后密切关注体温下降情况，及时复查胸部CT，防止病情突变。出汗明显者，及时提供衣物为患者更换，注意保暖，防止再次受凉，遵医嘱补液。
2.2.2 呼吸，动态监测。呼吸急促者，疾病原因引起，选择合适的氧疗模式，遵医嘱予病因治疗；因使用呼吸机导致的，选择合适的面罩、吸氧模式、高流量氧疗仪。呼吸缓慢者，监测患者血气分析结果，观察氧和血红蛋白、氧分压、二氧化碳分压、剩余碱指标，神志情况，是否有嗜睡、记忆力减退、头晕头痛、失眠、精神兴奋、烦躁不安情况，协助医生病因处理。
2.2.3 氧饱和度监测，动态监测氧饱和度，重症/危重症患者持续监测，每2h记录一次，轻型/普通型患者持续监测，每4h记录一次，病情变化随时记录，保持氧饱和度95%，选择合适的氧疗方案。
2.2.4大便，观察大便颜色、量及性状，腹泻患者查明病因，23例腹泻患者，22例为疾病引起，1例服中药后引起。疾病原因产生，无脱水及低钾血症患者，继续观察，适当补液，调整胃肠道菌群，慎重使用止泻剂；药物引起，查看药物不良反应，按药物不良反应处理流程处理。保持体液平衡。临床案例显示：同程度的新冠患者腹泻次数4-5次/日的较2-3次/日的住院日缩短，核酸检测转阴快。
2.3 心理护理【2】
2.3.1 医务人员：医务人员必须做到①战胜内心，我们是白衣战士，做好防护，，帮助患者战胜疾病。②熟悉了解疾病知识，理论联系实际 ，运用知识疏导患者。③换位思考，站在患者的角度思考问题，站在对方的立场解决问题。④坚定立场，我们亲人、朋友，必须共同面对疫情，打赢这场战争。
2.3.2 患者：患者入院会产生愤怒、恐慌、焦虑、孤独、负罪感等情绪，我们可以采用支持疗法、疏导法、音乐疗法、掌握认知疗法等。①愤怒、恐慌，各种疑问、恐惧无处诉说。解决方法：安抚患者；详细向患者讲解疾病知识，告知真实情况；告知疾病的传染性及隔离的目的；疏导其发泄真实情绪；用治愈的案例鼓励患者；提供及时的生活帮助，给予温暖；鼓励作力所能及的事，分散注意力，告知其正确保护家属的方法采取居家隔离。②焦虑，与患者多沟通，了解焦虑的原因，疏解压抑，控制焦虑情绪，对症下药。如一位患者携子武汉旅游3天归来，自己被确诊为2019-nCoV在隔离病房，9岁的儿子作为疑似患者在留观病房留观，她非常担忧儿子照顾不好自己，了解情况后，我们主动与留观病房沟通，帮助她和儿子视频聊天，了解儿子的现状，并在结果出来的第一时间通知患者，缓解她的焦虑情绪。
③孤独感，生病的人是最脆弱的，都希望有家人陪伴，然因疾病的特殊性，患者均单间隔离，他们越发感到孤独。每次见面真诚问候，微笑服务，保持安全距离开解患者，尽可能帮他们解决生活上的困难；分散注意力，鼓励患者看看喜欢的影片，听听舒缓的轻音乐，做做喜欢的事情，与家属多沟通沟通，鼓励他们了解疾病知识，搜搜正能量的报道，树立战胜疾病的信心，摆脱孤独感。④负罪感，因家属被隔离或感染或受到了邻里的指责产生了负罪感。给予正确的心理疏导，指明他也是受害者，他不是疾病的始作俑者，不用过多的自责和内疚。 严重患者可以辅以药物治疗或请精神科会诊，中医会诊。
2.4 用药护理，遵循李兰娟院士的“四抗两平衡“”治疗方法（四抗：抗病毒、抗休克、抗低血压及多脏器衰竭、抗感染；两平衡：维持酸碱平衡和微生态平衡），观察患者血常规、生化、血压、炎症指标及血气分析等，遵医嘱调整药物，观察药物不良反应。抗病毒抗菌药物多产生肝肾功能损害、菌群失调，主要表现为食欲不振，恶心、疲乏无力、失眠、双下肢浮肿等，观察患者面色、胃纳、体重及进出量情况；合并肾功不全、高血压患者，关注尿常规是否有蛋白尿等肾功不全表现，严格按病情控制补液速度，预防心衰发生，观察患者是否有呼吸困难、胸闷、尿量偏少等情况；使用糖皮质激素的糖尿病患者是否伴有糖耐量综合征、库欣综合征等，定时监测血糖，停药后有无低血糖反应，如出汗、心悸、双手颤抖情况，在护士站放置低血糖处理应急箱（大部分患者家属也在隔离，无食物储备）。本院有4例糖尿病患者使用糖皮质激素后出现血糖控制不佳，最高值达31.7mmol/l，医嘱予调高降糖药剂量后血糖控制可，停药后未及时调整药物剂量，导致2例出现低血糖反应，因护理观察处理及时到位，无不良事件发生。
2.5 生活护理
2.5.1 休息，保持环境安静，听舒缓音乐缓解焦躁情绪，负压病房患者关注情绪变化，给予及时疏导，观察有无胸闷、缺氧等不适。重症/危重症患者以卧床为主，训练有效的呼吸方法增强肺功能【3】，协助床边活动，结合简单中医疗法如甩手功等促进血气通畅，依病情锻炼患者自理能力，轻型/普通型休息为主，生活自理。活动中评估患者心律/心率、呼吸、血压情况。各种操作有序集中进行，促进患者休息。
2.5.2 皮肤护理，观察患者皮肤情况，长期使用管路、卧床的患者使用多爱肤胶体敷料保护、三角枕协助翻身、三马气垫床减压、保证营养摄入；鼻饲、高热患者给予口腔护理，补充维生素，预防口腔溃疡；腹泻患者，观察肛周皮肤情况，活动受限患者用液体辅料、造口护肤粉保护皮肤；使用抗凝药物的患者观察皮肤有无瘀青及出血点，尿色是否偏红，皮肤黏膜情况。本病区有一患者瘫痪状态，大小便失禁，腹泻，ADL评分0分，尾骶部带入2期、3期压力性损伤，首选充分评估患者，然后取得家属同意予留置导尿，观察患者排便习惯，发现患者多于进食后30-45min出现排便情况，借助手持终端设置闹钟，及时查看，排便后充分清洁皮肤，使用造口护肤粉、液体保护皮肤。Q2h更换指氧饱和度的位置，帮老人进行四肢被动运动，按摩肌肉，经过半个月的精心照料，患者压力性损伤愈合，失禁性皮炎消失，无其他并发症产生。
2.5.3 营养支持[3]，2019-nCoV患者胃納差，恶心欲吐，提供食物以样式多、色彩艳、清淡为主，每餐提供水果，适当补充蛋白质，根据病情给予促进胃肠动力药物，腹泻患者控制粗纤维食物摄入，关注患者生化检测情况，必要时遵医嘱予人血白蛋白静滴，无法进食者，予鼻饲营养支持，生活不能自理患者补液时严格控制滴速，精确计算每袋液体的输注时间，在接近时间时增加巡视次数，护理期间无空袋、回血、液体渗出等问题产生。
2.5.4 保持呼吸道通畅，无基础疾病患者每日饮水2000ml-2500ml，心功能不全、肾功能不全患者据病情进水，使用高流量吸氧、无创呼吸机的患者给予充分湿化，指导患者有效咳嗽，必要时叩背，预防痰液粘稠，必要时予化痰药物。
2.5.5 根据跌倒、Brade评分、ADL评分、VTE评分给予相应的护理措施，按相应流程处理。
2.5.6 防护【5】-【6】，患者病室内活动，病室内带口罩，每4h更换，潮湿污染随时更换，教会患者正确佩戴外科口罩方法。叮嘱患者勤洗手、正确洗手方法：内-外-夹-弓-大-立-腕。同室患者交流保持1米安全距离，如2019-nCoV核酸检测结果转阴，立即将转阴患者移至单间。医护人员进出病房随手关门，严格执行手卫生消毒制度，防护物品疑似污染立即更换，降低交叉感染几率。保持病室开窗通风3次/天，每次30min以上，病室干净整洁，减少物表污染源。正确处理患者生活垃圾，患者的体液、血液、排泄物和84消毒液按1：10比例作用30min后冲弃。如有漏出，吸收棉垫充分吸收后，用含有效氯浓度1000mg/L的消毒液作用30min，再次擦拭。操作前充分评估用物，物品路径为清洁区-缓冲区-污染区，避免用物准备过多浪费及用物准备少增加工作量及污染几率。减少不必要的有创操作，留置针使用无菌正压接头防针刺伤，降低感染风险。出院患者病室终末消毒，紫外线照射1h， 含有效氯浓度1000mg/L的消毒液擦拭所有物表，床单位消毒机再次消毒病床，所有仪器设备消毒备用。
2.6 出院指导【7】，患者出院后由医院统一安排，专车护送，与所在社区交接，告知患者仍需家中或集中隔离点隔离14d。家中隔离者，单室居住，佩戴口罩，与家人分开就餐，不混用洗漱用品及餐具，餐具用后及时高温煮沸消毒，进食清淡易消化饮食，多吃富含维生素食物，开窗通风，勤洗手，每日用含氯消毒剂消毒家中物品，排便后用含氯泡腾片浸泡半小时后冲掉，家中每日早晚监测体温，如体温异常（腋温＞37.3摄氏度）及时联系社区卫生院，1周后复诊，专人回访及联系专车护送患者复诊【2】。
参考资料
【1】吴月姣，杨淑梅，陈瑞琳等.高流量湿化氧疗的临床应用研究进展[J]，2019 22（18）：2253-2257
【2】马辛. 新型冠状病毒感染的肺炎公众心理自助与疏导指南【M】北京：.人民卫生出版社，2020
【3】许媛. 重症营养：从营养支持到医学营养[J]. 中华医学杂志,2017,99(25):1931-1933
【4】陈玉婷, 蒋雅琼. 探讨早期康复活动对重症监护病房(ICU) 呼吸衰竭患者康复的影响情况[J]. 实用临床护理学电子杂志,2017,2(6):56,59.
【5】《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方（案试行第六版）》（国卫办医函【2020】145号）
【6】李六亿.标准预防——防控多重耐药菌感染的基本策略中国护理管理，2019?19(8)：1121-1125
【7】《关于出院患者实行居家医学观察硬管控的通知》（省疫情防控办〔2020〕26号）