梅桂燕
德阳市绵竹市人民医院 四川德阳 618200
在创伤骨科，由于创伤本身和手术所带来的创伤面大多比较大，侵袭程度相对较高，创伤骨科的患者大多会从发生创伤开始，至手术结束后的相当长的一段时间内饱受疼痛的侵扰。进行了手术之后，无论是大手术还是小手术，可能都会发生不同程度的术后疼痛，术后疼痛是机体对手术创伤的反应，它不仅仅反映在生理上，还会反映在心理上，术后疼痛给患者带来的影响也不单单是身体疼痛，而是方方面面的影响。如果术后的疼痛没有得到很的控制和干预，那么术后的急性疼痛有很可能在无效的控制下逐渐演变成慢性疼痛，而慢性疼痛则给患者带来了更糟糕的疼痛体验，严重影响患者的社会角色适应和社会功能的调整。人们对镇痛的需求越来越多，标准也不断提高，对临床术后镇痛提出了更高的要求。随着镇痛技术和镇痛模式的深入研究和不断发展，超前镇痛、联合用药、按时镇痛、个体化镇痛、多模式镇痛的新观念也逐渐的应用在临床的镇痛治疗中，特别是按时和多模式镇痛值得大力提倡和普及推广。
一、为什么要提倡术后镇痛？
1.术后疼痛的危害
疼痛会对心血管、呼吸、神经、内分泌、泌尿等系统带来巨大的危害，严重降低了患者的生活质量，甚至会给患者带来生命危险。从心血管系统方面来说，术后疼痛会影响到全身的血液和激素的调节，简单来说就相当于有疼痛，机体就得调动一部分的血液和激素来处理这个疼痛，这样就加重患者心血管系统的负担，增加了心脏对氧的需求量，心肌耗氧量增加，如果长时间术后疼痛，则很有可能超出心脏的负荷，对冠心病的病人尤其不利。从呼吸系统来说，除了手术和创伤本身对呼吸功能的不利影响外，伤口疼痛也是加重呼吸功能障碍的重要影响因素，特别是肺部、胸部的创伤手术，一呼吸就伴随疼痛，机体就会适应性的放缓各种活动来减少疼痛刺激，使呼吸又浅又快，无法进行有效的深呼吸，进而可能导致相应的术后并发症，如肺不张、肺部感染等。从心理方面来说，会导致患者，焦虑、恐惧、睡眠紊乱，产生无助感，甚至可能会由于长期的术后疼痛，使患者的性情发生一定程度的改变，造成患者家庭的变故。
2.术后镇痛的所带来的益处
术后镇痛痛最大的好处，就是能在相当大的程度上减轻患者的痛苦和不适，减轻术后疼痛带来的焦虑、恐惧，减少不良情绪和极端行为的产生。其次术后镇痛，特别是创伤骨科的术后镇痛，能够促进患者早期下床活动，早期进行简单的功能锻炼，有利于促进机体功能的恢复，从而促进疾病的康复。另外术后进行镇痛，能够降低交感神经的兴奋性，使“疼痛—兴奋—疼痛”的恶性循环得到抑制，有利于改善血液的流通，促进微循环，加快伤口的愈合和全身功能的恢复。
二、什么是按时镇痛和多模式镇痛
按时镇痛：通俗来讲就是按照规定的时间给予镇痛药物或镇痛措施，有规律的给予，有一定的时间间隔，而不是单纯地在患者需要时或疼痛发作时给予。
多模式镇痛：多模式镇痛是指区别于单一的，非联合的镇痛方式的镇痛方法。多模式镇痛法就是指运用不同的镇痛痛机制的药物，或者是不同的镇痛措施，发挥镇痛的协同作用或叠加作用，多模式共同交叉发挥作用，延长镇痛时间，降低药物或单一措施的副作用，使达到更优的整体镇痛效果的镇痛方法。不仅包括药物与非药物镇痛结合，也包括药物多样化选择，用药途径多样化结合，多种不同作用机制药物联合用药。
三、为什么提倡按时镇痛而不是按需镇痛？
现代疼痛管理也倡导定时镇痛，而不是之前的按需镇痛，以前在疼痛剧烈时，才给予患者镇痛药，其实也给患者的身心带来了极大的痛苦和折磨，经过多年来不断的深入研究和镇痛技术的发展，现在医学认为按照患者的疼痛程度提前进行评估和测定，进行超早期镇痛，同时根据前期评估和诊断的结果，对患者进行规律性的按时镇痛。两者相比较而言，优势在哪里呢？按需镇痛是在患者疼痛最剧烈的时期大剂量给药，就意味着在疼痛发作时，给药的药量要远超于在安静时给药的药量。而按时镇痛则实现了做到了个性化镇痛，镇痛的持续小剂量给药，同时也将不良反应降低到了最小程度。
四、为什么提倡多模式镇痛，而不是单一镇痛？
传统的单一镇痛，无论是运用单一的药物镇痛或是单纯的仅用一种措施进行镇痛，其局限性相较多模式镇痛而言都更大，虽然当疼痛发生时能较准确镇痛，但长期单一应用则会使患者机体对单一的镇痛方法，特别是单一地使用单种镇痛药，会增加机体对此类药物的耐药性，而导致后期有效镇痛时间缩短，效果下降。机体单一镇痛的依赖性强，也会给病人术后的康复带来远期负面影响。
而多模式镇痛，多种方式和方法联合应用，将每种药物的剂量减小的同时联合用药，其不良反应会极大地降低，会在一定程度降低由于药物副作用对于机体所带来的损伤性刺激，同时呢会使药效延长。多模式镇痛，应用互补的镇痛机制，既能保证镇痛的效果最优化，镇痛药效的延续化，还能帮助患者尽早的进行机体功能锻炼，促进患者康复和预后。提倡多模式镇痛，多种药物、多种用药途径尽早进行镇痛。
按照三阶梯镇痛原则进行按时和多模式镇痛，是术后康复效果比较好的镇痛方法。多时段、多途径、多药物、多方法的多模式镇痛，按时给予，能够促进患者在生理、心理和行为上的逐渐过渡和恢复，增强患者术后对改变的社会角色重新适应的能力，单一和按需给药，在一定的情况下也是需要的，但只是针对疼痛症状进行控制的众多途径之一。术后的按时和多模式镇痛，将镇痛方案规律化、个体化，近年来逐渐被临床的医生所接受，也在不断的进行尝试和改进，创伤骨科术后按时和多模式镇痛，有着充分存在的必要性，随着镇痛模式不断发展，大力提倡按时和多模式镇痛，也是顺应现代医学模式的发展和不断进步的现代镇痛理念。