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医疗损害纠纷处理的若干法律问题

发表时间：2020/12/24 来源：《论证与研究》2020年11期作者：徐俊新

[导读] 摘要：随着患方维权意识的加强，医患间的医疗纠纷越来越多。我国关于医疗执业活动相关的法律，还存在较多的空白、法律的滞后性或过时等问题。医患双方出现了医疗纠纷，如何依法界定和处理医疗纠纷相关问题，成为了当前司法部门面临的较大的困难。本文介绍了医患关系及医疗合同的性质，论述了我国医疗损害赔偿法的历史进程与发展现状，探讨了医疗损害赔偿案件处理的法律问题。旨在为医疗损害纠纷案件的处理及法律适用提供一些参考。

徐俊新（浙江广诚律师事务所）摘要：随着患方维权意识的加强，医患间的医疗纠纷越来越多。我国关于医疗执业活动相关的法律，还存在较多的空白、法律的滞后性或过时等问题。医患双方出现了医疗纠纷，如何依法界定和处理医疗纠纷相关问题，成为了当前司法部门面临的较大的困难。本文介绍了医患关系及医疗合同的性质，论述了我国医疗损害赔偿法的历史进程与发展现状，探讨了医疗损害赔偿案件处理的法律问题。旨在为医疗损害纠纷案件的处理及法律适用提供一些参考。关键词：医疗损害纠纷；医疗损害赔偿；法律；适用性引言：随着医疗体制改革的不断深化，我国的医疗保险制度体系越来越完善，国民的医疗维权意识也越来越高，相应的医疗损害纠纷案件的发生率也越来越高。然而全国各地医疗纠纷发生后的医疗损害鉴定及赔偿情况却各不相同。不仅各地有相关的鉴定赔偿标准，医院之间也存在着不同的赔偿标准与指数。在医疗损害纠纷实践处理过程中，由于医疗损害鉴定过程中的二元制和双轨制的存在，医患双方在处理医疗纠纷过程中不可避免会存在“二元制和双轨制”模式下的法律法规选择适用问题的冲突，导致相关案件办理难度和复杂性均增加。从医疗损害的鉴定情况来看，各地医疗损害纠纷处理制度大多是以二元化制度和双轨制为依据制定的处理流程和管理制度。这种处理模式表面上看是侧重于保护患者的权益，但是，存在着二元化中的医疗事故技术鉴定中的由医疗专家作出的鉴定意见的公信力不足，备受社会诟病为“既当运动员又当裁判员”，而且医生的维权存在较多的问题。此外，赔偿标准和时效性也影响着该类案件的处理。研究医疗损害纠纷处理若干法律问题对医疗损害赔偿的鉴定与处理有着重要的意义。一、医患关系及医疗合同的性质（一）医患关系医患关系指医务人员与患者之间的关系。这是一种双方关系，它既是一种相互协作的关系，同时也可能是一种潜在的对立关系。无论是医患协作关系还是对立关系，这种关系都具有临时性和脆弱性。当和谐的医患关系被打破，医疗机构极有可能面临着被起诉的风险，甚至是医务人员被殴打的风险。随着患者维权意识的提高，医患双方之间的关系变得更加的脆弱。从医疗合同上分析，医患双方的关系包括医疗关系、强制医疗关系、医疗事务的无因管理关系等。这些关系也是处理医疗损害纠纷的重要依据。据统计，我国仅2018年一年共发生医疗损害责任纠纷案件就有7461件，进入二审的3618件，经过再审的1170件，进入执行的557件。从1996年开始，就呈现逐步上升态势，全国消费者投诉率也在不断上升，其中医疗投诉就占3%左右。大约每一万起医疗纠纷中，有70%的医务人员遭受过患者及家属不同程度的殴打、辱骂及威胁。其中具有重度或恶性倾向的医院打砸事件约占43.85%。2002年《医疗事故处理条例》正式实施后，医疗纠纷的发生率每年在以22.9%的速度增长。2018年全国诊疗量统计显示，医务人员的诊疗量达到了83.1亿次。医疗纠纷的高发率及医务人员所受到的不公平的待遇与医务人员的诊疗量形成明显的对比。这显示出当前社会医患关系的脆弱性。一方面是医务人员超负荷的工作和想要努力改善医患关系的迫切心理，另一方面则是医疗纠纷和医务人员受到不平等待遇的持续性恶化。医疗纠纷甚至在从单一性走向群体性，已经在民事经济纠纷中占用大量的资源。在这种脆弱的医患关系到底是医方的原因还是患方的原因呢？又或是社会的原因？也许我们只有了解医患关系恶化的原因，才能从根本上更加公平地基于法律规定来处理医疗损害纠纷案件，确保医患双方的合法权益。（二）医疗合同的性质医疗合同是医患之间的一种基于准合同契约关系的特殊关系，医疗机构和医务人员要按照合同要约与承诺对患者进行治疗。医患之间的合同特殊性具体表现如下：（1）在对急诊病人可以强制缔约；（2）合同的标的物是人，标的既包含诊疗过程也包含诊疗结果；（3）服务态度既微笑又不能笑；（4）特殊情况先行救治；（5）依法对甲类传染病、儿童免疫、精神病人可实行强制医疗措施。患者在医疗合同契约关系的基础上，有权选择医生，但作为医务人员是无权选择患者的。从法律的角度看医疗合同是一种权责的体现。责任过错方应当按照法律法规的规定来赔偿患者在医疗过程中受到的损害。但医疗损害的认定非常复杂，医疗纠纷的发生原因不是单纯从合同上就能看出的。我国2010年7月1日实施的《侵权责任法》第五十五条明确规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”。医疗机构承担的过错责任，而且作为患方尽到举证证明医院方存在过错，这明显不同于以往的医疗纠纷的“举证责任倒置”的规定，增加了处于弱势地位的患方一方的义务，加之在医疗事故鉴定及司法鉴定过程中都是由医疗专家做出的鉴定意见，鉴定过程中的公平、公正性备受民众尤其是患方的质疑。由于患方的医学专业知识的不足，对一些医院方不承担医疗事故或者医疗损害责任的鉴定意见，往往会导致患方的怀疑甚至不满，导致医患双方矛盾进一步加剧。一些医务人员成了矛盾冲突的牺牲品，遭受到了不公平的对待。这也从侧面反映医患纠纷的复杂性，往往最终很难达到法律所要达到的加强对医务人员合法、有效的保护的目的。二、我国医疗损害赔偿法的历史进程及发展现状（一）我国医疗损害赔偿法的历史进程我国的医疗损害赔偿法共经历了四个阶段，分别是摸索阶段、行政法规主导阶段、行政法规转型阶段、“二元制和双轨制”模式下法律适用阶段。在《民法通则》颁布之前，我国的医疗损害赔偿纠纷以一些零散的行政法规规定为主，关于医疗损害赔偿纠纷的调整，在实践经验中不断摸索。1987年《民法通则》、《医疗事故处理办法》的正式实施标志着我国医疗损害纠纷赔偿进入到行政法规主导阶段。这一时期，《医疗事故处理办法》对医疗损害纠纷赔偿起着主要的指导作用。此外，《医疗事故分级标准》、《合同法》、《执业医师法》、《医院工作制度》等相关的法规制度等也对医疗损害纠纷赔偿起到不同的指导作用。这一时期，仍旧存在不少医疗纠纷审理差错性问题。2002年4月，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》颁布并实施，标志着医疗损害赔偿进入行政法规向法律适用转型阶段。在这一时期，先后颁布了《医疗事故处理条例》、《医疗事故技术鉴定暂行办法》、《病历书写基本规范》、《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》、《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》等，更新了《医疗事故分级标准》。各部门相继出台的医疗事故相关的规定与制度为医疗损害赔偿提供了法律依据。

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医疗损害赔偿的法律规定相应的完善，并逐渐的建立起医疗事故纠纷赔偿的法律体系。在这一时期，医疗事故的技术鉴定及医疗行为的因果关系分析成为认定责任及损害赔偿标准的关键。此时，《医疗事故处理办法》依旧占据医疗损害赔偿的主导地位，但该法已经显示出来一定程度的法律滞后性。主要表现为《证据举证规定》上的变动。《证据举证规定》明确了对医疗损害诉讼实行举证责任倒置的规则,即医疗机构须对证明医疗行为不存在过错及医疗行为与损害后果之间不存在因果关系负积极的举证责任。简言之，如果医疗机构不能证明列举医方无行为责任的证据，就要承担败诉的风险。这项规定主要是为了加强对受害患者权利的救济，实际上可能导致医方处于弱势地位，加重医方的责任风险。由于该规定没能从根本上解决医疗损害举证责任滞后的问题，促进新法的出台。随着医疗纠纷相关法律及文件出台量的增多，医疗损害赔偿标准也发生了变化。其中《医疗事故处理办法》由《医疗事故处理条例》取代，原《医疗事故处理办法》的体例和结构发生较大变化，扩大了医疗损害赔偿的范围，进一步完善了关于患者权利的保护的规定，并明确了医疗鉴定的程序及规定，医疗损害赔偿的项目及规定等等。这些变化都为医疗纠纷处理提供了法律机制。但《医疗事故处理条例》中仍旧存在着一些界定较为模糊的规定。反而是这些模糊的规定起到有效保护患方和医方双方的合法权益。（二）我国医疗损害赔偿法的发展现状目前，随着《侵权责任法》、《医疗纠纷预防和处理条例》及《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》等一系列法律法规的颁布实施，我国的医疗损害赔偿法正处于法律适用的混乱阶段，主要表现为双轨制度并存的现象。这种现象对处理医疗纠纷而言是一个非常混乱的局面。同一个医疗损害事实，不同法律背景下，医疗损害责任存在二元化问题。二元化的局面不仅未能有效的处理医疗损害纠纷中医患矛盾关系，还有可能进一步激化二者之间的矛盾。如重伤轻赔、轻伤重赔。医疗纠纷制度的过度发展直接加重了医疗机构的责任，迫使医疗机构形成防御性医疗。这种防御性的医疗状态面向的是全体患者的利益。由于医疗损害责任制度的二元化，又进一步的造成相关案件审判的秩序的混乱，导致错案冤案的发生，极大的损害了司法的权威。这又进一步导致司法解释与行政法规发生冲突。部分案件在审理时，因为双轨制的存在，从法律适用角度看，法律依据相互矛盾，往往被最高法院片面承认。最终，导致医疗损害赔偿及法律适用困难。难以找到统一的尺度去保护患方与医方双方的合法权益。三、医疗损害赔偿案件的法律问题（一）法律适用性问题在医疗损害纠纷处理法律适用性问题上，在侵权责任法实施前，主要依据《医疗事故处理条例》中的相关规定。该条例规定医疗损害纠纷处理首先需要对医疗事故进行鉴定。鉴定结果为医疗事故，医方应按照规定对患方予以赔偿。赔偿额根据鉴定结果对应的《医疗事故分级标准》相关规定的等级赔偿。鉴定结果为非医疗事故，无论过错方为医方或患方，医疗机构都不予赔偿。该医疗纠纷制度在法律适用性上仅仅依据是否构成医疗事故为承担责任的前提，忽视了过错方及过错的原因，法律适用的责任依据存在一定的问题。这就是双轨制下法律适用性矛盾突出的表现。随着2010年7月1日实施的《侵权责任法》、2018年10月1日施行的《医疗纠纷预防和处理条例》及最高人民法院出台的《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》等一系列相关法律法规的完善，尽管可以使目前医疗纠纷的处理中双轨制下法律适用的矛盾有所缓和，但并不能根本解决医患双方的权利和义务的平衡问题。（二）举证问题关于医疗损害纠纷处理的举证过错，存在以下一些问题：（1）举证责任倒置；（2）无过错举证；（3）过错推定。2001年颁布的《关于民事诉讼证据的若干规定》中的司法解释。其中第4条第8款明确规定:“因医疗行为引起的侵权诉讼,由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”。忽视因果关系的举证以及无过错行为的举证在法律层面属于本末倒置。对于医疗纠纷这类关系错综复杂的案件，举证责任倒置极易造成重大真相或病情的隐瞒，影响举证信息的真实性和正确性。众所周知，法律讲究证据，过错推定举证本身就违背了案件纠纷处理公平、公正性原则，违背了法律证据性原则。（三）医疗损害鉴定问题医疗损害纠纷处理案件中，案件的审理往往要先经过医疗损害的鉴定。医疗损害的鉴定本身对技术与专业要求极高。上文提到，医疗关系本身错综复杂，存在多种因果关系。以上这些要求表明医疗纠纷案件实际鉴定中对医疗行为过程的认定是医疗机构难以全面反映的。那么以医疗损害鉴定为基础的医疗损害赔偿本身也就存在着不同程度的不合理性。此外，现有的从事医疗损害鉴定的机构资质专业性和技术水平参差不齐，对医疗损害的鉴定很难达到一个标准化的水平，自然就违背了医疗损害纠纷处理的法律公平性原则。四、结语医疗行业是一个救死扶伤的行业，医疗损害的发生在实际的生活中存在较多的原因，赔偿责任鉴定的难度较大。我国《侵权责任法》第五十五条明确规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”。但仅以医疗合同作为依据鉴定医疗损害纠纷可能会使医护人员的合法权益无形中难以受到保障，有失医疗损害纠纷处理的公平性。相关法律在处理相关问题时，存在法律缺失、滞后的问题，这些问题都可能造成损害赔偿的鉴定错误。二元化制度和双轨制度从立法的角度分析，本身就违反了合同民事责任和侵权民事责任赔偿的基本原则。考虑到这一点，在处理医疗损害纠纷问题时，能够通过建立医疗责任保险、手术意外保险等保障机制调解解决的尽可能通过非诉讼的手段解决。不能够用非诉讼手段解决的，在审判前要根据案件实际情况组织司法鉴定前的讨论，以医疗鉴定及提交的相关证据为依据，综合多种原因来确定医疗损害的程度，来确保医疗损害纠纷处理的公平化、公正化和社会化，保障医患双方合法的权益。参考文献： [1]衡敬之,徐正东.涉医疗纠纷非诉讼处理程序的医疗责任保险合同纠纷案件实证分析[J].医学与社会,2020(03):116-120. [2]伍勇,吴晓球,杨福炎.医疗纠纷法律处理面临的若干问题[J].新医学,2010(03):206-207. [3]危巍.医疗纠纷法律适用问题研究[D].吉首大学,2015. [4]傅宏宇.中国医患纠纷的解决机制研究[D].武汉大学,2013. [5]曹文群.论医疗纠纷处理机制中的法律困境及其解决办法[D].上海交通大学,2012. [6]勾雪峰.医疗责任保险若干法律问题研究[D].吉林大学,2015. [7]吕端阳.论我国医疗责任强制保险制度的构建[D].兰州大学,2014.