陈欣 章静 刘贺 姜红双 黄欣 钱超 徐方贵 朱峰*
南京医科大学附属逸夫医院普外科，江苏南京，211100
【摘要】目的：探讨胸乳入路腔镜下甲状腺癌根治术的安全性、创伤性和可行性。
方法：选自我院2016年12月至2019年12月收治的80例早期甲状腺乳头状癌患者的临床资料，观察组40例进行胸乳入路腔镜下甲状腺癌根治术，而对照组40例进行了常规开放手术。比较两组手术及术后相关指标，并使用温哥华疤痕量表（VSS）评估术后瘢痕的愈合情况。
结果：观察组的手术时长、术后血钙水平要明显大于对照组，差异有统计学意义（P <0.01）；而观察组的术中出血量、术后24小时疼痛评分、引流管拔除时间及术后住院时间明显小于对照组，差异有统计学意义（P <0.01）；两组在清扫淋巴结数量上无明显差异（P >0.05）。观察组术后并发症的发生率低于对照组，差异存在统计学意义（P <0.05）。术后3个月和6个月时，观察组的温哥华瘢痕量表评分显著低于对照组（P <0.01）。
结论：经胸乳入路腔镜下甲状腺癌根治术对于早期甲状腺乳头状癌患者是可行的，不仅具有更好的安全性，而且在美容效果上具有巨大优势。
【关键词】甲状腺癌；甲状腺癌根治术；腔镜手术；胸乳入路
Safety and Feasibility of Endoscopic Thyroidectomy Via a Breast Approach for Thyroid Carcinoma
CHEN Xin. Sir Run Run Hospital, Nanjing Medical University, Nanjing, Jiangsu, 211100, CHINA
【Abstract】 Objective: The purpose of this research study was to assess the safety and surgical outcomes of endoscopic thyroidectomy applied via a breast approach to thyroid carcinoma.
Methods: 80 patients with early thyroid papillary carcinoma received by our hospital from December 2016 to December 2019 were selected as research objects, and divided into different groups according to treatment methods. The control group (n=40) was treated with open surgery, while the observation group (n=40) was treated with endoscopic thyroidectomy via breast approach. The surgical and postoperative indexes were compared between the two groups, and Vancouver Scar Scale scores were evaluated the healing of postoperative scars after surgery.
Results: The intraoperative blood loss, pain score at 24 hours after surgery, drainage tube removal time, and postoperative hospitalization time were significantly lower in the observation group. However, operating time was longer in the observation group. Meanwhile, the number of lymph node dissection was not significantly different between the two groups. The incidence of postoperative complications in the observation group was lower than that in the control group. At 3 and 6 months postoperatively, the Vancouver Scar Scale scores were
significantly lower in the observation group.
Conclusion: The endoscopic thyroidectomy via a breast approach for thyroid carcinoma is feasible for early thyroid cancer patients, not only because it is cosmetically advantageous but also it is oncologically safe.
【Key words】Thyroid cancer; Radical thyroidectomy; Endoscopic surgery; Breast approach
甲状腺癌术后的美容效果已成为主要关注的问题，因为绝大多数甲状腺癌患者的预后良好，广大患者尤其是女性患者更愿意选择相对微创美容的治疗方式[1]。自2000年以来，为了避免颈部手术性疤痕的出现，出现了内窥镜甲状腺手术，包括经腋窝、乳房和经口入路,可以真正实现颈部无疤痕,因此受到了广大患者的青睐[2]。我们自2016年以来开展胸乳入路腔镜下甲状腺癌根治术，积累了大量的临床经验和资料，本研究的目的是比较胸乳入路腔镜下甲状腺癌根治术与传统开放甲状腺癌根治术的安全性、相关创伤以及美容效果。
1.资料和方法
1.1.资料: 选自我院2016年12月至2019年12月收治的80例早期甲状腺乳头状癌患者的临床资料，观察组40例进行胸乳入路腔镜下甲状腺癌根治术，而对照组40例进行了常规开放手术。观察组：男8例，女32例；年龄24～67岁,平均年龄(40.01±6.62)岁。对照组：男10例，女30例；年龄22～65岁,平均年龄(41.24±7.48)岁。纳入标准:（1）符合甲状腺乳头状癌诊断者；（2）甲状腺乳头状癌病灶直径<2cm 者；（3）排除转移性癌；（4）患者有强烈的美容愿望。两组患者的一般临床资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2.方法:观察组采用经胸乳入路腔镜下甲状腺癌根治术：患者摆“大”字位,我们采用改良的手术切口，在乳沟区胸骨前正中作一长1.0 cm的纵切口,深度达筋膜层，在左、右乳晕上方3cm处分别做5mm弧形切口。腔镜直视下用超声刀分离颈阔肌深面组织,向上分离至甲状软骨,两侧至胸锁乳突肌外缘。暴露甲状腺，确定肿瘤范围。根据病情进行患侧腺叶及峡部+中央组淋巴结清扫术。对照组行常规开放甲状腺癌根治术，两组患者术后均常规放置引流管。
1.3.观察指标:（1）比较术中出血量、手术时长、术后24小时疼痛情况、术后引流管拔除及术后住院时间及术后血钙的水平；（2）比较两组患者的清扫淋巴结的数量；（3）比较两组患者术后并发症发生率；（4）比较两组患者切口瘢痕愈合情况和满意度。
评估两组患者术后切口的愈合情况采用了温哥华疤痕量表（VSS）。VSS在临床研究中通常用于疤痕评估[3]。它具有四个域：血管，色素沉着，柔软度和厚度。得分总和的最高分是14，它对应最严重程度的瘢痕，而0表示正常皮肤。
1.4.统计学处理：使用SPSS 25.0统计软件，计量资料用均数±标准差（x±s）表示。采用t检验；计数资料采用卡方检验。P值小于0.05被认为是有统计学意义。
2.结果
2.1.两组患者在术中出血量、手术时长、疼痛评分等方面的比较：观察组的手术时长、术后血钙水平要明显大于对照组，差异有统计学意义（P <0.01）；而观察组的术中出血量、术后24小时疼痛评分、引流管拔除时间及术后住院时间明显小于对照组，差异有统计学意义（P <0.01）；两组在清扫淋巴结数量上无明显差异（P >0.05）。见表1。
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3.讨论
甲状腺癌最常见于40～60岁年龄段的女性，患者经过传统的开放手术后，颈部瘢痕的形成常常导致社交焦虑和自卑意识[4]。胸乳入路腔镜下甲状腺癌根治术是一种甲状腺的美容手术，术后不会引起颈部瘢痕形成，因此，出色的术后美容效果是其最重要的优势［5］。
本研究对胸乳入路腔镜下甲状腺癌根治术的患者和常规甲状腺癌根治术的患者进行回顾性分析，结果显示，虽然腔镜甲状腺癌的手术时间高于常规开放手术，但是手术时间的差异仅约20-30分钟，这是与腔镜手术需要游离皮瓣，建立操作入路和操作空间有关。从临床和手术的角度来看，这并不是关键性的差异。反而，我们从比较中明显的发现腔镜手术的术中出血量小于常规手术，术后并发症的发生率也明显低于常规手术；同时我们比较了两种手术对于患者术后血钙水平的影响，发现腔镜手术对术后血钙的影响更小，这些结果表明，腔镜下甲状腺癌根治术借助于腔镜的独特放大作用，充分完整地探查和保护喉返神经及甲状旁腺，使手术更加精细和安全，手术的创伤性更小［6］，可以安全地用于早期甲状腺癌患者。
在甲状腺癌手术中，由于甲状腺恶性肿瘤的进展相对较慢且复发率较低，因此甲状腺切除术后收集的颈中央区淋巴结数目被认为是肿瘤学安全性的指标[7]。有的文献认为经胸乳入路腔镜甲状腺手术由于存在胸骨柄及锁骨对视野及操作空间的遮挡，清扫颈部中央区淋巴结时存在盲区，可能会影响到清扫淋巴结的数量［8］。我们的对比数据发现腔镜手术清扫的淋巴结数量略少于开放手术组，但是不存在统计学差异，同其它研究中心结果一致［9］，进一步说明腔镜手术对于早期甲状腺癌的患者从疗效上是安全的。从术后患者的恢复情况看，腔镜手术患者的术后24小时疼痛评分、引流管拔除时间及术后住院时间也是明显低于常规手术，更符合快速康复的理念，而且让患者术后的主观体验更好。
我们中心为了进一步提高腔镜下甲状腺癌根治术的美容效果及心理微创效应，对原切口进行了改进，首先在乳沟区胸骨前正中作一长1cm的纵切口，这样术后的切口容易被乳沟遮挡，美容效果更好；其次，将双侧乳晕上缘的切口上移至乳晕上方3cm，这样大大缩短了皮下隧道的距离，而且减少皮下分离面积,降低术后皮肤感觉异常的发生，加快术后患者的恢复。
术后3个月和6个月时，腔镜组患者的VSS评分低于常规术后患者的VSS评分，而且腔镜手术患者从术后3个月至6个月，美容满意度不断改善，而常规手术患者则无明显变化。同时我们也发现年轻患者对美容手术的兴趣更大，因此更多的选择腔镜下甲状腺癌根治术。
总之，通过我们的研究发现，腔镜下甲状腺癌根治术比常规经颈甲状腺切除术具有更好的美容效果、安全性及更小的创伤。但是因为暴露视野的局限，对相对晚期的甲状腺癌患者进行手术有一定的困难。不过随着技术的发展和革新，未来腔镜下甲状腺癌根治术的适应症会慢慢扩大，满足更多患者的美容需求。
参 考 文 献：
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