刘九洲 邱正伦
洛阳市中心医院甲状腺乳腺外科 河南 洛阳471009
作者简介：刘九洲,男 ，医学硕士 ，主治医师 ，主要从事甲状腺外科
摘要 目的 探讨低领切口治疗胸骨后甲状腺肿的临床疗效。方法 选取2016年5月至2019年4月在我院行胸骨后甲状腺肿切除的患者作为研究对象，住院期间均采用低领切口对其进行手术治疗，观察其临床效果。结果 19例胸骨后甲状腺肿患者手术均取得成功，其中1例出现暂时性声音嘶哑，3例出现暂时性低钙，余患者未出现明显不良反应。结论 经颈部低领状切口治疗胸骨后甲状腺效果明显，术后恢复快，并发症发生率低，值得临床推广应用。
关键词 经颈低领切口；胸骨后甲状腺肿
胸骨后甲状腺肿指肿大的甲状腺部分或完全位于胸腔内，是较常见的前上纵膈占位病变。由于胸骨后甲状腺肿会随其体积不断增大而压迫气管、食管及上腔静脉等周围器官，所以一经发现，如无明显手术禁忌，应积极行手术治疗。我科2016年5月至2019年4月共收治胸骨后甲状腺肿19例，均采用经颈低领切口手术治疗，均取得满意效果，现总结临床病例资料，报告如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
本组19例患者中，男性4例，女性15例。年龄39~75岁，平均年龄55岁。其中17例为单侧肿物突入上纵膈，2例为双侧肿物突入上纵膈。术前均常规行甲状腺功能、甲状腺彩超、喉镜、颈部CT等常规检查。 术前检查均无甲状腺功能亢进，声带均运动对称，声门均闭合良好，颈部CT检查气管均受压，呈不程度狭窄偏移，左侧下界最低至主动脉弓水平，右侧下界最低至无名静脉水平。本组病例中，6例患者术前有胸闷、压气等不适症状，4例患者有吞咽不适症状。
1.2 治疗方法
本组19例患者均采用经颈前低领弧形切口，均未行胸骨劈开，术中均未离断颈前带状肌。其中12患者上极较高，颈前正中入路处理困难，采用颈外侧入路处理，具体方法为游离胸锁乳突肌内缘与带状肌间隙，游离出适宜空间后向内侧翻起带状肌，寻找甲状腺上极并离断，亦可从胸骨舌骨肌及胸骨甲状肌之间入路寻找甲状腺上极，采用此方法可避免离断带状肌，减少副损伤。10例患者处理甲状腺下极时沿肿物外侧缘向下分离，离断并结扎甲状腺中静脉，离断甲状腺峡部并充分游离甲状腺气管间隙，向甲状腺下极钝性分离，可向内上翻起腺体，确认喉返神经及甲状旁腺并充分保护后可切除腺体。5例患者术中先离断上极血管，自上而下寻找甲状腺旁腺及喉返神经并保护，沿喉返神经向下充分解离，最后向上方牵拉，注意操作过程轻柔，避免下极血管破裂出血。2例患者为囊性，术中先行抽吸后体积缩小，确认喉返神经及甲状旁腺后予以常规切除。
1.3 结果分析
19例患者均手术顺利，术后无大出血，无气管软化塌陷。1例出现暂时性声音嘶哑，3月后恢复。3例出现暂时性低钙，术后给予对症治疗后血钙及PTH均恢复正常，术后平均住院日6.5天。所有患者均未行胸骨劈开，术后定期门诊随访，给予优甲乐替代治疗。
2 讨论
胸骨后甲状腺肿可分为三种类型：不完全胸骨后甲状腺肿（Ⅰ）、完全胸骨后甲状腺肿（Ⅱ）、胸腔内异位甲状腺肿（Ⅲ）。前两种类型是由于重力作用及胸腔内负压吸引逐步坠入胸腔而成，其血流供应来源于颈部。Ⅲ型是由于胚胎期部分或者全部甲状腺胚基离开原基在纵膈内发育，形成的异位甲状腺肿或胸内迷走甲状腺肿，其血流供应来源于胸部［1］，与颈部甲状腺不相连，临床上非常罕见。由于胸内甲状腺肿无其他有效治疗手段，易继发恶变或甲状腺机能亢进，持续性增大可对气管及食道造成压迫，若并发囊内出血可突然增大压迫气管引起呼吸功能障碍，因此胸内甲状腺肿一经诊断即具有手术适应症。术前充分有效的全面评估是手术顺利进行的基础，本组患者术前常规检查甲功了解有无甲状腺功能亢进，检查喉镜评估声带运动情况，米瓦氏实验评估气管有无软化，以及颈部CT检查。CT通常认为是胸骨后甲状腺肿术前评估最重要的方法，能为手术入路的选择及肿物定位提供最可靠的依据。Mckenzie［2］等认为CT显示的肿块密度是提示是否需要开胸手术的最重要因素，高密度肿块可增加47倍开胸手术的风险，而国内的学者［3］则认为肿块的边界是否清晰及包膜是否完整更为重要。此为，CT还能显示血管变异，提示喉不返神经的可能性，甚至还能预估甲状腺下极血管情况，为手术操作提供依据。对于气管受压的患者，术前可进行呼吸及咳嗽锻炼，预防术后肺部感染。术前肿块较大的患者，可口服复方碘溶液［4］，能缩小腺体，减少术中出血。左侧胸骨后甲状腺肿可术前留置胃管，作为术中指示标志避免术中误伤食道。术前所有患者均应请胸外科会诊，做好术中开胸准备。结合本组患者资料，笔者认为胸骨后甲状腺肿处理的关键是熟悉解剖层次，充分游离腺体，最后将胸腔部分的肿块拖出，在直视下处理甲状腺下极。术中可先离断甲状腺峡部并充分游离甲状腺气管之间的间隙，处理上极时若上极位置较高，可考虑采用颈外侧肌间入路，可避免离断带状肌，减少副损伤。游离甲状腺及带状肌间隙要在真假背膜之间进行，出血较少。充分游离后可将胸骨后部分小心拖出，在直视下处理甲状腺下极。对于充分游离后拖出仍有困难者，可从甲状腺上极开始寻找到喉返神经，至上而下逆向切除［5］，最后处理下极。
综上，胸骨后甲状腺肿有明确的手术指征，若无手术禁忌，应尽早手术。经过术前充分有效的全面评估及积极的术前准备，多数可经颈低领切口行手术治疗，患者创伤小，术后恢复时间短，疗效确切。但术前应请心胸外科会诊，做好术中开胸的准备。
参考文献
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［3］蒋波,彭瑶,王浩, 等.颈部入路切除胸骨后甲状腺肿57例临床分析[J].中国普通外科杂志,2017,26(3):347-351. DOI:10.3978/j.issn.1005-6947.2017.03.012.
［4］张德言,董小娟,王西山.36例胸骨后甲状腺肿的外科治疗分析[J].医学理论与实践,2019,32(9):1351-1352. DOI:10.19381/j.issn.1001-7585.2019.09.035.
［5］王涛,魏温涛,王云生.胸骨后甲状腺肿的临床治疗[J].甘肃医药,2017,36(5):380-381.