李素梅
新疆生产建设兵团第七师医院 新疆 奎屯市 833200
摘要：目的：分析大数据背景之下病案首页填写中存在的问题，并利用恰当的措施与策略加强管理，提高质量。方法：将电子病案作为研究对象对病案首页质控管理工作进行分析，调出电子病案后，需要对病案首页的各项信息进行分类与整理。总缺陷率为16.36%。结论：大数据背景下，电子病案首页填写的质量和水平不甚理想，需要从提高认识、落实责任等多个方向入手，共同加强电子病案首页填写质量管理，逐步改善诊疗数据精确率较低的问题。
关键词：大数据时代；病案；质控管理；诊疗信息；手术信息；
大数据背景之下，医院也逐渐摆脱了传统的管理方法与管理手段，开始利用信息化技术进行智能管理。病案首页数据信息开发是医院信息化管理的重要一环，很大程度上决定了医院的信息化水平[1]。而病案首页数据填写是否准确、清晰，关系到后续的查询治疗与诊断等多项内容。所以说必须利用精细化的方式对病案首页数据进行管理与监督。要想对病案首页信息进行深层次的利用，必须保障其完整、清晰且准确。一般而言，病案首页会包含以下信息，分别是患者的基本信息、费用信息，还有诊疗信息等。提升病案首页数据质量不仅可以体现出医院的管理水平和工作态度，还可为后续的诊疗与查询提供便利。因此，对病案首页进行的质控管理显得格外重要。
1资料与方法
1.1一般资料
本次研究共选取5500份电子病案，所选病案时间在2018年
9月—2019年9月之间。
1.2方法
将病案首页书写规范要求作为标准，对5500份电子病案进行分类与统计，分析其中存在的缺陷内容，例如患者的基本信息，手术信息，还有患者的诊疗信息等。
1.3观察指标
本次研究所选观察指标为病案首页缺陷科室分布情况和病案首页缺陷项目分类情况。
1.4统计学方法
使用描述性统计对所得信息与数据进行分析。
2结果
2.1病案首页缺陷科室分布情况
5500份病案当中共有900份病案出现首页缺陷问题，缺陷率为16.36%。其中，普外科、儿科还有心血管内科为病案首页缺陷的高发科室，普外科共有158份缺陷病案，缺陷占比为17.56%；儿科中有112份缺陷病案，缺陷占比为12.44%；心血管内科中有120份缺陷病案，缺陷占比为13.33%。其他科室的病案首页缺陷情况详见（表1）。
表1病案首页缺陷科室分布
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2.2病案首页缺陷项目分类情况
根据调查结果显示，5500份电子病案当中共有900份病案出现首页信息缺陷，而在所有缺陷中排名靠前的两种问题为诊断错误或诊断名称不规范和确诊日期漏填、错填。具体如下：共有193例病例出现诊断错误与名称不规范的现象，占缺陷总数的13.00%；67份出现基本信息描述不准确或填写错误的问题，占总缺陷率的7.44%，基本信息主要包括出生日期、职业还有身份证号等；共有158例病案出现名称书写不规范的问题，占总缺陷率的17.56%；58例病案出现未填写损伤外因或过于笼统的问题，占总缺陷率的6.44%；189例病案未填写具体的手术信息或时间填写错误，占总缺陷率的21.00%；84例病案未明确填写离院方式，占总缺陷率的9.33%；34例病案未明确填写病理诊断和门诊诊断，占总缺陷率的3.78%。
3讨论
病案信息是医院运营过程中最为重要的信息，其重要程度要超过财务信息、物流信息等信息。病案信息管理贯穿着医院管理的方方面面，其管理效率、管理质量影响着医院管理水平。新形势下的医疗体制改革对病案信息管理提出了更高的要求，病案信息的有效利用不再局限于临床和科研，而是渗透到了医疗体制改革的方方面面。文章分析了医院病案信息管理中存在的问题，通过提高医务人员，特别是医院管理层、医师、护士等对病案质量的重视程度，加强病案管理人员的业务能力建设，加强对病案信息化的投入等方面提出建议，改善医院病案信息管理质量，完善病案信息管理体系，以适应新形势下的医疗体制改革的需要。
3.1产生缺陷的原因
通过对5500份电子病案进行分类与分析后可以发现，共有900份电子病案出现首页信息填写缺陷。而导致信息填写缺陷的原因较为复杂,主要是因为各级医师存在重视程度不够的问题，责任心较差。不能否认的是，临床医师确实为患者提供了专业且耐心的诊疗，但是在填写病案时存在一定的缺陷和不足，并没有意识到病案首页信息填写的重要性，最终出现了不同程度的信息漏填或错填问题。除临床医师之外，医院在培训方面也有所不足，致使临床医师忽略了病案信息填写的重要性。除此之外，临床科室自查不严、病案管理委员会职责落实不到位等问题，也是导致大数据时代病案首页信息填写出现缺陷的直接因素。病案管理委员会主要负责病案书写质量的管理与反馈，但是因为外在大环境的影响，病案管理委员会并未在工作中充分发挥自身的职能与作用，甚至在考核过程中出现流于形式的问题，管理力度不足，管理措施不力，加重了病案首页管理的严重性。医院要想改善病案首页质控管理中存在的问题，必须综合考虑上述内容，并在后续的书写与管理中持续不断的努力、改进。
3.2加强病案首页质控管理的措施
要想提高病案首页信息填写质量，必须认识到病案填写的重要性。这就要求各级医师拥有良好的责任意识，自觉落实病案填写工作，为医院的精细化管理贡献自己的力量[7]。而医院也应为医师提供定期的培训与教育，使得临床医师真正了解病案首页书写的规范与原则。培训过程中应对重点项目进行重复性讲述，例如出院诊断、手术及操作，还有离院方式等。编码人员应与临床医师进行及时有效的沟通，利用大数据技术建立信息共享平台，第一时间发布与病案首页书写相关的要求或更改事项，使临床医师及时了解并掌握病历首页书写的标准和原则。最重要的是，可在管理病案时配合使用绩效考核制度，将病案填写工作落实到责任人，加强监督与管理，督促各级医师认真填写病案，共同提升医院的病案书写质量[8]。大数据时代，信息化管理已经成为现代医院发展与建设的必然路径，而电子病案首页信息填写是否规范则直接决定着医疗服务的准确性和公平性，甚至会给医院的评审和发展带来直接影响。所以，医院必须意识到病案首页填写的重要性，形成上行下效的工作氛围，利用多种手段全面提升临床医师的责任意识与书写质量水平。保障病案首页信息填写真实、准确，为患者提供更加理想的治疗服务，也为医院综合管理水平的提升打好基础。
结束语
综上所述，大数据时代背景下，病案首页质控管理和填写质量中存在诸多问题，只有找准问题发生的原因，利用切实可行的策略与方法对其进行整改，才能逐步提升病案首页质控管理质量与水平。
参考文献
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