沈启峰
澧县中医医院 415400
【摘要】胃癌是消化系统中最为常见的疾病，而转化治疗方式也是当下胃癌治疗的重点。由于其相关活跃的生物行为，约50%的患者在就诊过程当中就发现已经处于晚期，从而导致在初期治疗过程当中无法进行根治。目前胃肠肿瘤所使用的治疗方法是姑息性化疗或有效转化治疗方式，从而进一步延长相关患者的寿命。转化疗法可以进一步允许晚期胃癌患者获取根治性手术机会，从而在很大程度上延长了他们的寿命。由于相对应的转换治疗没有相对统一的标准，因此通过分析转换治疗策略，以进一步帮助临床医生在选择转换治疗方案过程当中提供参考作用。
【关键词】胃癌；肿瘤；转化治疗；转化手术
随着D2根治手术以及相对应的术后治疗、新型术后治疗等等多种治疗模式的应用，我国相关胃癌患者的五年生存率相对来说有所提高，但仍在30-40%之间，与日韩等等发达相比差距较大。主要原因是我国许多胃癌患者在进行发病检测过程当中多已处于中晚期，且大量患者存在腹膜转移、远端器官转移等等非治疗性因素，使得医疗随生存及其困难。以往晚期胃癌的治疗，美国、日本国家癌症网络关于胃癌治疗的指南都推荐采用化疗联合靶向的姑息治疗药物，而姑息治疗患者的5年生存率仅为10%左右。今年以来的回顾性临床试验大多数证实，与单一化疗相比，补充化疗联合姑息治疗对晚期胃癌患者获益。然而，大量回顾性研究表明，姑息性干预可提高晚期胃癌患者的生存率。因此，手术在晚期胃癌患者治疗中的重要性值得进一步研究。近年来，转化治疗在晚期胃癌转移中取得了较好的疗效。这一概念也已逐渐被引入晚期胃癌的治疗中，一系列小样本的临床实践也取得了一定的结果[1]。目前，终末期胃癌的治疗方兴未艾，该模式尚处于起步阶段，还有许多问题亟待解决。
一、转化治疗的概念
转化治疗的概念最早由Bismuth等其他人提出，作为结直肠癌肝转移治疗的一部分。随后，Nakajima等人于1997年对30例初始无法治愈的胃癌患者实施了相对应的术前化疗转化治疗策略，从而进一步有效显著延长了患者的生存期。同时这也是既往关于胃癌转化治疗的报道。对于最初无法进行有效切除或病情危重的胃癌患者，切除是在有效化疗后所进行的，目的是进行R0切除，称为转化治疗，相关手术称为转化手术，或辅助手术和二次手术等等。在治疗方法上，转化治疗与新辅助化疗(NAC)相似，但新辅助治疗严格说来是对初始可切除肿瘤患者的术前治疗(释放)，其主要目标是缩短肿瘤生存期，改善肿瘤根部，提高肿瘤切除率，从而进一步有利于患者生存。
二、转化治疗的人群
肿瘤的生物学行为是相关晚期胃癌患者分类和预后的重要因素，同时相对应的肿瘤生物学行为可以用组织价值单位、劳伦亚型、鲍曼亚型等等来表示。对过去接受治疗的晚期胃癌患者的回顾性分析表明，胃癌膜的分布是影响实际患者进行预后的主要因素之一，同时晚期胃癌患者在反应期和结节期更有可能接受R0消融，而绝大多数弥漫型胃癌患者不能接受R0消融，主要是以相关姑息性手术或姑息性化疗为主。虽然这些患者没有接受相对应的转化治疗，但他们的自然病理途径也可能会进一步有效反映他们的生物学行为对不同类型膜患者预后的影响。判断相关膜的类型简单易行，可以通过腹腔镜探查等手段来实现。
因此，从相关肿瘤生物学行为的角度来看，膜模型可以为未来转型治疗人员的选择提供基线，但必须经过前瞻性临床研究的验证完成后才能进行。因此，在这一阶段，选择用于治疗转化的合适群体必须一方面考虑肿瘤转移的部分和肿瘤负荷，另一方面考虑对肿瘤的生物学行为及其对药物治疗的反应的完整评估。在转化治疗过程当中，相对应的实际药物及治疗方法的选择同样也至关重要[2]。大多数用于治疗晚期胃癌的药物使用紫杉醇类及铂类等药物，在此基础上结合不同的药物来针对不同的患者进行治疗。即使加入了曲妥珠独特抗性等靶向治疗药物，其预后也没有相对较为明显的改善。近年来，在免疫检查点与抑制剂相关的药物，已经被尝试用于治疗晚期胃癌，并且该疾病的实用价值将需要在治疗晚期胃癌的转化中继续进行研究。
三、转化治疗的外科临床应用
系统治疗应该是治疗晚期胃癌的重要手段之一，但由于相关手术在改善患者预后以及相对应的生活质量方面发挥着至关重要的作用，是转化治疗的最终目标，尤其是对于最初无法切除或可能处于临界阈值的患者，是获得根治治疗的唯一有效方法，因此应积极寻求手术治疗方法。选择合适的手术时间是治疗成功的关键因素之一。需要对术前转化的治疗进行准确评估，包括肿瘤对化疗的反应、患者的身体状况以及导致消融R0的手术可能性。当然，在寻求最大疗效或切除R0时，我们必须考虑药物在此阶段的演变，而不是延长化疗的持续时间，因为一旦出现耐药性，肿瘤的进展甚至新的疾病暴发的出现都会使随访更加困难，从而进一步使得相关患者的预后非常差。对R0行动的评估主要基于手术者的判断并结合摄影数据[3]。切除范围还应基于根除D2，并在可能的情况下，结合移除转移方式。值得注意的是，手术安全性问题也必须考虑，不应盲目切除R0而不考虑并发症。即使不进行R0消融，R1或R2的预后也优于未接受过手术的患者。将来，随着补充治疗方案和药物的不断优化，化疗的有效性和再切除率将逐渐增加。晚期胃癌是一种全身性疾病，肿瘤负荷很重要，手术治疗后，机体各方面的功能都会有一定程度的退化，特别是在免疫系统方面，而术前对已经被系统基本控制的肿瘤进行初步治疗，可能会导致术后短时间内复发，因此即使在R0被切除后，仍有必要继续术后治疗、 特别是对于已经进行了腹膜转移的患者，即使进行了完全的减癌手术，手术后复发的风险也很高。 因此对可手术治疗的晚期胃癌患者，应采用围手术期化疗的治疗模式，术后继续化疗，直至相关患者出现耐药或无法承受[4]。
参考文献：
[1]周新栋, 龙飞, 赵晓春,等. 新辅助腹腔内联合全身化疗转化治疗胃癌腹膜转移的研究进展[J]. 中华消化外科杂志, 2019, 18(006):607-610.
[2]陈金湖, 叶青, 黄峰. Ⅳ期胃癌化疗后行手术治疗的临床疗效及预后影响因素分析[J]. 中国肿瘤外科杂志, 2019, 11(6):406-410.
[3]陈新华, 林周盛, 陈粤泓,等. 初始不可切除胃癌转化治疗的研究进展[J]. 中华胃肠外科杂志, 2018, 21(10):1191-1195.
[4]Pengliang W , Huimian X . 晚期胃癌转化治疗的若干问题[J]. 中华肿瘤杂志, 2019, 041(003):163-167.
作者简介：沈启峰，1974.10.30，男，湖南津市，汉，本科，南华大学，副主任医师，澧县中医医院，研究方向：普通外科主攻胃肠方面。