庞东园
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上消化道穿孔是需要手术治疗的一种外科急腹症。传统手术需要在上腹部切一个10cm左右切口，虽然能够治疗疾病，但却有手术创伤大、术后伤口疼痛明显且时间长、患者恢复慢、术后瘢痕大不美观等缺点。而腹腔镜手术与之相比具有微创、精准、恢复快、美观等优点，已成为治疗该疾病的首选和最佳治疗方式。本文将向大家科普腹腔镜胃穿孔修补术相关知识。
1胃穿孔的定义
胃穿孔是胃溃疡的常见并发症，其发生主要是患者在胃溃疡的基础上暴饮暴食。暴饮暴食可导致胃内胃酸、胃蛋白酶大量释放分泌，而且胃部容积也会增加，故极易诱发胃穿孔。除暴饮暴食外，饮酒或服用非甾体抗炎药、阿司匹林等损伤胃粘膜的药物等均是胃穿孔的常见诱发因素。胃穿孔的的典型症状为突发性、持续性剧烈上腹痛，呈刀割样、烧灼痛，而且疼痛可从上腹部迅速蔓延至全腹部，并伴有恶心、呕吐等症状。病情严重的还可以发展为细菌性腹膜炎、肠麻痹等，甚至引起中毒性休克。
2胃穿孔的治疗
无并发腹膜炎的小穿孔患者，通常予以保守疗法治疗，包括禁食，放置鼻胃管抽吸胃内容物，并补液维持水电解质、酸碱平衡，应用抗生素预防腹腔继发性感染等。但对于饱餐后发生胃穿孔，伴有弥漫性腹膜炎的患者需在6-12小时内进行急诊穿孔修补术。
以往手术治疗胃穿孔常采用开腹手术，但开腹手术切口大（大约12-15cm），对患者机体创伤较大术后恢复所需时间较长等，故其术后并发症（切口疼痛、感染、切口裂开、肠粘连、肠梗阻）发生率高，住院时间长，加重患者的经济负担和心理负担。近年随着微创手术不断发展，腹腔镜下修补术的优势日益突出，逐渐替代开腹手术成为胃穿孔治疗的首选术式。
3腹腔镜胃穿孔修补术的优势
腹腔镜胃穿孔修补术具有开腹手术无法比拟的优势，具体表现为：①只需在腹部做3～4个0.5cm至1cm的小孔即可完成手术，切口小，切开感染、裂开发生率显著低于开腹手术；②腹腔镜手术视野广，探查范围广，通过电视屏幕能清晰地看到穿孔部位，腹腔镜下就能完成缝合修补穿孔，并可清晰地看到腹腔内污染情况，在“直视下”对腹腔内食物残渣等异物进行彻底冲洗和有效引流，避免了传统方法的凭经验性操作；③腹腔镜术中操作轻柔，对腹腔内其他脏器干扰小，大大降低了术后发生肠粘连及腹腔脓肿等并发症的因素，有助于促进患者术后胃肠功能恢复，缩短患者住院时间；④腹腔镜穿孔修补术可以避免传统手术后长时间大剂量抗生素的使用，能够将患者痛苦降低到最低限度；⑤对于症状不典型，未能在术前明确诊断的病人，腹腔镜手术不仅能够明确诊断，还可以同时进行手术治疗和发现其他部位病变，减少漏诊、误诊。
4腹腔镜胃穿孔修补术的手术步骤
（1）麻醉方式：采用气管插管全身麻醉。手术体位为仰卧位，头高足低15°～20°，手术台略向左侧倾斜15°～30°.
（2）建立气腹：麻醉起效后，手术医师用Verress针在患者的脐部穿刺建立气腹，压力控制在10～12mmHg之间。
（3）腹腔探查：经脐部穿刺孔置入脐部鞘管，通过应用腹腔镜探查：①腹腔内有黏连、肿块、腹腔积液存在，若有腹腔积液需预估其液体量及性质。同时清除腹腔内脓液，吸取胃液；②观察肝脏、脾脏的大小、色泽及质地；③察看胃穿孔的位置、大小，并检查有无梗阻等情况；④观察手术切口穿刺点处有无腹膜下出血；⑤明确患者是否适合进行腹腔镜下穿孔修补术。
（4）建立手术操作通道：在患者的左锁骨中线平肋缘处作一长1.0cm的切口作为操作孔。
（5）穿孔修补术：根据患者的实际情况选择单纯缝合修补术、大网膜补片覆盖修补法、生物胶黏堵修补术、缝合修补加迷走神经切断术、双路皮垫修补法等。其中，大网膜补片覆盖修补法在临床中最常见，其操作主要是采用4号线在距离穿孔边缘的5.0～8.0mm处开始进行全层间断缝合，然后将大网膜覆盖在穿孔处并打结固定。
（6）冲洗腹腔、放置引流：用冲洗吸引器将腹腔内溢出的内容物、脓液吸干净，确定穿孔处无胃部内容物移除后，在穿孔处、下腹部放置一根引流管引流。
（7）术后处理：①术后继续禁食水胃肠减压，直至胃肠功能恢复；②继续应用抗生素、抑酸药物；③维持水、电解质平衡及营养支持；④肛门排气后停止胃肠减压，可进食清淡流质食物；⑤下腹部引流管引流24-48小时后无渗出即可拔管。穿孔处引流管一般在术后5～6天拔出。
5腹腔镜胃穿孔修补术术后可能并发症及处理
（1）术后出血：术后引流管内持续有新鲜血液流出，持续24小时仍不停止，此情况可判断诶术后出血。针对此情况，首先予以非手术方法止血，包括禁食、使用止血药及输血。如果保守治疗无效或者患者出血量大，应采取手术方法止血。
（2）感染：术后有可能会出现切口感染、腹腔内感染等并发症。正常情况，患者体温会在术后3～5天逐渐恢复到正常范围，而且切口疼痛消失。但是如果患者局部出现持续疼痛，或体温不降反而升高，提示有可能出现感染，需进一步检查确诊。若证实并发感染，要拆除切口部分缝线，充分引流，切口每日换药。
（3）吻合口梗阻：临床表现为术后胃管拔出或进食水后患者感到腹胀，并伴有呕吐症状，且呕吐物中混有胆汁。此并发症一般经过禁食、补液等保守治疗后可消失。
6胃穿孔术后饮食注意事项
（1）规律饮食：每日定时定量进餐，早午晚三餐不管是否饿不饿，到了该进食的时候均需主动进食，以免过饥或者过饱，这样有助于消化腺分泌，促进食物消化。
（2）细嚼慢咽：在进食过程中需细嚼慢咽，即增加食物的咀嚼次数，促进更多的唾液分泌，进而对胃粘膜产生一定的保护作用。
（3）进食食物温度要适宜：食物应以“不烫不凉”为宜，同时还需注意防寒，避免胃部受凉，翻折可对胃部功能造成一定的受损。
（4）少进食生冷、辛辣等刺激性食物：生冷、辛辣等刺激性食物对胃粘膜有较强的刺激作用，进食此类食物可能会引起胃肠炎等，加重胃部负担，有可能会导致再次穿孔。
（5）少进食腌制食品：腌制类食物含有较多的盐分和致癌物质，不应多吃。
（6）少进食油炸食品：油炸类食品不易被消化，进食可使消化道负担加重，导致消化不良，同时还会增加血脂水平，不利于健康。
（7）注意饮水时间：餐后即刻饮水可稀释胃液，用汤泡饭也是会稀释胃液，进而影响食物消化。因此，最佳饮水时间应是空腹或餐前1小时。
（8）避免刺激：不吸烟，因为烟草的主要成分尼古丁可收缩胃部血管，影响胃壁细胞的血液供应，使胃黏膜抵抗力降低而诱发胃病。此外，还需少饮酒。过量摄入酒精可增加胃酸、胃蛋白酶分泌，对胃壁造成一定的腐蚀作用。
总言而之，胃溃疡穿孔患者会出现剧烈腹痛，严重的还会导致失血性休克、感染性休克，需要及时果断处理和手术治疗。目前腹腔镜下胃穿孔修补术技术成熟，创伤小，同时还兼具腹壁美容的效果，是本病治疗的首选术式，。但需注意，由于胃穿孔是在胃溃疡的基础上进展而来的，故在穿孔修补术后必须要进行胃溃疡的规范治疗，包括服用保护胃粘膜的药物，不暴饮暴食等。此外，还要注意避免过于紧张和劳累，戒烟戒酒，保持良好的生活习惯，有幽门螺旋杆菌感染的还需要根除幽门螺旋杆菌，避免穿孔再次发生。