韩仕国
宜宾市第五人民医院 四川 宜宾 644100
内镜下脑内血肿是一种近年来新兴的的脑部疾病治疗方法，下面我们看一下关于该技术的科普知识
一、基本介绍
1、“镜内”血块清除术
“镜内”的操作需要通过直径大约是2~3mm长的通道，因此手术的器械一般是特制的，还需要结合立体定向技术和神经导航两种技术通力完成。血块通过超声吸引器的物理破碎法破碎之后被清除。这种技术虽然达到了手术的目的，但是具有难以复制和操作的特点，推广效果有限。
2、“镜外”血块清除术
“镜外”血块清除术，顾名思义是在内镜以外进行的操作技术，手术过程一般需要显微外科器械参与，是现在应用较为普遍的技术。这种技术分为“单手”和“双手”两种模式。“单手”模式中每只手的操作任务不同，虽然可以基本达到手术标准，但是却不适用于止血和重要结构等精细化操作，容易造成结构损失，止血效果不好。“双手”模式需要助手或支持臂辅助对内镜进行固定，手术实施者再分别手持吸引器和双极进行操作。这种模式具有神经内镜和显微外科的双重优势。
二、一般步骤
1、头皮切口和颅骨钻孔
根据CT或MRI影像选择接近血肿和无重要功能部位，切开头皮并进行颅骨钻孔。
2、切开硬脑膜
颅骨钻开直径1cm后，“十”字切开硬脑膜。
3、清除血肿
将6～8mm直径的硬内镜导入脑内血肿中心，通过内镜工作道抽吸血肿并电凝止血，一般去除血肿量70%～80%即可达到较好减压。对于慢性硬脑膜下血肿，内镜可打通分隔，有利于血肿充分引流。
4、关颅
血肿大部分清除后，确认无活动性出血，取出内镜，残腔内置入硅胶引流管。缝合头皮。
三、神经内镜清除脑内血肿手术科普知识
1、神经内镜清除脑内血肿手术目的
（1）清除血肿降低颅内压。
（2）避免继发性脑组织损伤。
（3）降低术后后遗症程度。
（4）缩短病程。
神经内镜治疗高血压脑出血，效果确切，术后并发症及后遗症相对较少，患者恢复较快，住院时间缩短，医疗费用相应减少，是治疗高血压脑出血病例的较为安全、有效的微创治疗方法。
虽然对术中大出血的病例仍存在止血困难的缺陷，但随着神经内镜及其技术的不断发展，内镜手术将在神经外科领域中发挥越来越大的作用。术中如发现止血困难或脑肿胀明显可延长切口成马蹄状，改开颅手术，或去骨瓣减压。
根据三维CT定位，以血肿中心偏低点为靶点选择穿刺点。切开头皮做长约3～5cm直切口，磨颅孔并铣下小骨瓣或钻孔并扩大成直径约为2.0～2.5cm的骨窗。十字型切开硬膜。根据血肿部位避开脑血管和功能区，多选用冠状缝前旁开中线3~5cm额中回入路或顶结节入路，用3O1医院陈晓雷教授发明的脑组织扩张器，先用粗针心穿刺血肿抽出少量血性液减压，再套入扩张器至靶点，撤去针心，将神经内镜观察镜置入内经16cm的扩张器内可见血肿，吸引器吸除血肿，调整扩张器角度和深度，先吸除深部血肿，逐渐退出扩张器继续吸除血肿直至达到减压目的，遇出血点可用电凝止血或止血纱压迫，生理盐水反复冲洗无活动性出血后回复小骨瓣钛条固定。
2、优势
同传统治疗方法相比，内镜手术治疗脑室出血具有以下优势：
(1)手术创伤小，疗效显著，恢复快，并发症少。
(2)在直视下清除血肿，手术时间短，效率高，安全性好，并可在直视下止血。
(3)在内镜下先清除同侧脑室血肿，然后行透明隔造瘘，清除对侧脑室血肿，还可通过扩大的室间孔清除第三脑室的血肿。
(4)术中在内镜下反复冲洗，可清除大部分脑室积血和血降解产物，降低颅内压，缓解出血后脑室扩张对下丘脑、脑干等重要结构的压迫。
(5)在内镜下放置脑室外引流管，提高置管准确性，可有效地引流残存积血，防止术后发生引流管堵塞和引流不畅;结合注射尿激酶治疗，可缩短引流时间，减少颅内感染的机会。
3、不足
神经内镜手术也有不足之处，如内镜图像缺乏立体感，并有“鱼眼效应”，图像是变形的，可造成错觉。在内镜手术中，应避免出血发生，出血可使手术野模糊不清。渗血可反复冲洗自行停止，小的血管出血可在出血早期用双极电凝烧灼止血，较汹涌的出血需停止内镜手术，中转为显微手术止血。熟悉脑室的内镜解剖结构，术中仔细操作是手术成功的关键。
总之，作为神经外科领域中重要的微创技术，神经内镜手术逐步成为治疗脑室病变的新手段，具有安全有效、创伤小、并发症少等优势，将成为治疗脑室出血的新方法。
4、运用神经内镜，结合术后控制性引流技术
传统治疗脑出血多为显微镜下开颅血肿清除术和脑内血肿穿刺引流术，这两种术式基本能达到清除血肿、降低颅内压的目的。但前者手术切口大、时间长，且需造瘘，对周围脑组织损伤较大；后者虽然微创，但存在血肿清除慢且不彻底，一旦出血无有效处理手段等问题，血肿清除干净一般需数日，容易造成神经元损伤不可逆的现象。
而运用神经内镜技术可较完美地避开这些缺点，目前神经内镜技术是治疗脑出血最微创、最有效的治疗手段，它不仅避免开颅手术造成的大面积脑组织暴露和损伤，患者并发症少，恢复快；且术野清晰，血肿清除率高；又可以实时直视下确切止血，还能在微创前提下黄金6小时内清除血肿，挽救受损可逆神经元，改善患者神经功能预后。“有研究报道过，内镜血肿清除率可达89.2%～100.0%，再出血率低，患者远期预后良好，是神经微创技术的发展方向。