韦华良1 彭伟秋
柳州市人民医院运动医学与关节骨病科，广西柳州，545000
摘要：髋臼假体周围骨折（acetabular prosthesis fracture, APF）是全髋关节置换术（total hip arthroplasty, THA）的严重并发症之一，若发现不及时、处理不恰当，则可能引起手术失败，需再次手术。髋臼内陷骨折是髋臼假体周围骨折的一种，本文结合我院2019年10月的一例髋臼内陷骨折病例，探讨THA术中髋臼内陷骨折的常见原因及处理方法。
关键词 髋关节 置换 术中 髋臼 骨折
1.临床资料
患者，女，52岁，双髋部反复疼痛伴活动受限4年余。既往有“多发性硬化”病史7年余，曾多次在我院神经内科住院，予甲泼尼龙片治疗，现遗留四肢麻木。
查体：双髋关节无明显肿胀，局部皮色、皮温正常；双侧腹股沟中点有压痛，双侧“4”字征（+）；双侧髋关节关节活动度：屈曲 左0°-120 °/右 0°-120 °、外展左25°/右 20°、内收 左20°/右 15°、内旋 左10°/右 5°、外旋左15°/右 10°。双下肢长度基本等长；双下肢远端皮肤浅感觉减退。双侧髂腰肌、股四头肌、股二头肌肌力IV级，双足背动脉搏动可触及。
影像学检查：X线示双侧股骨头变形、软骨下骨塌陷，关节间隙明显狭窄（图1）。诊断为双侧股骨头缺血性坏死、多发性硬化。
手术经过：术前检查未见明显手术禁忌症，在腰硬联合麻醉下经后外侧手术入路行右侧人工全髋关节置换术。取右髋部后外侧切口长约15cm，逐层切开皮肤、皮下组织、阔筋膜张肌，贴转子间嵴切断上下孖肌、梨状肌、股方肌，钝性撕开臀大肌；内收内旋髋关节，显露大小粗隆及股骨颈，纵行切开关节囊，见股骨头完全塌陷碎裂。将髋关节屈曲、内旋、内收，于股骨颈距股骨小粗隆上12mm处行股骨颈截骨，取出股骨头。清除卵圆窝内及关节腔内软组织,松解髋关节。从42mm髋臼锉开始逐号增大至52mm打磨髋臼至卵圆窝底，完全锉除关节软骨及髋臼前壁硬化骨，锉至髋臼均匀渗血；用52mm生物型髋臼假体试模打入，检查发现固定不牢固，探查发现髋臼内陷骨折，髋臼环仍完整。将股骨头内松质骨做成骨泥状，植入髋臼内壁骨折处。保持髋臼外展角约45度，前倾角15度植入54mm生物型髋臼，假体与髋臼固定牢固，无松动；予长20mm、30mm螺钉各一枚固定生物臼，螺钉牢固拧紧。取防脱位聚的乙烯内衬植入，防脱高边偏后置入。按安装手册继续安装股骨假体。术后摄床旁髋关节正位X线片，观察假体位置。
术后处理：术后嘱患者患肢免负重6周，予抗骨质疏松治疗半年。术后1年复查，髋关节功能良好，X线示髋臼骨质愈合良好（图2）。
图1 术前髋关节正侧位片
图2 术后1年髋关节正位片及蛙式位片
2.讨论
一、 髋臼内陷骨折常见原因
（1）置换器械因素
在使用非骨水泥型髋臼假体的全髋关节置换术中，因需要在一个相对偏小的髋臼床上打压一个相对较大的髋臼假体，故存在髋臼骨折的风险。当术者使用新的、比较锋利的髋臼磨锉时，需谨慎磨锉，磨锉加压力度过大且选择小号磨锉时，可能出现髋臼磨锉过深、髋臼内壁穿孔，引起髋臼内陷骨折[1]。
（2）髋臼骨量因素
有学者通过体外实验发现，假体尺寸比髋臼磨锉尺寸大2mm时，打压植入假体，15个髋臼中有4个发生不同部位、不同程度骨折，但在13个合并骨质疏松的女性髋臼中，有11个发生骨折，说明髋臼骨折和骨质疏松关系密切[2] [3]。对于骨质疏松的患者，应在正确的位置放置Homman拉钩并控制牵拉力度，良好显露髋臼边缘，适当控制打压的力度，必要时减少1mm磨锉[4]。
（3）髋臼假体植入技术
在生物型髋臼杯压配时，髋臼内板松质骨厚度要大于2mm，才能有效降低髋臼骨折风险[5]。若术者为获得良好的骨性覆盖和假体稳定，过度磨挫和压配髋臼，会增加髋臼骨折风险。研究表明，医师年手术量少是术中髋臼骨折的独立危险因素[6]。
此外，患者高龄、女性及肥胖、类风湿性关节炎、生物型髋臼杯等均是危险因素[7] [1, 6] [8]。
二、 髋臼内陷骨折的处理
髋臼假体周围骨折的治疗原则是获得假体良好的稳定。Della Valle等[1, 9]认为，当髋臼骨折稳定时，可保留原来的假体，用螺钉内固定加强；当髋臼骨折不稳定，甚至合并骨缺损时，可考虑用自体股骨头植骨，较大号的髋臼杯置入，螺钉内固定加强。但如果出现髋臼前后柱骨折、骨盆不连续，则建议使用重建钢板恢复髋臼稳定性[10]。本例患者，出现髋臼内陷骨折后，检查发现髋臼环完整，我们取截下的股骨头制备成颗粒骨，填入髋臼底并压实，选择较大号髋臼假体置入，两枚螺钉固定髋臼杯，术后延迟患肢负重时间、抗骨质疏松治疗。术后髋臼骨折愈合良好，未出现假体进一步内陷、假体松动等并发症，髋关节功能良好。
参考文献
[1] 单记春, 邵银初, 岳冰, et al. 初次全髋关节置换术中假体周围骨折的原因分析及处理策略[J]. 实用骨科杂志, 2019,25(2): 167-170.
[2] 张春才, 牛云飞, 禹宝庆, et al. 复杂性髋臼骨折合并同侧股骨颈骨折及多处骨折的治疗与对策[J]. 中国骨伤, 2007,20(7): 437-439.
[3] Spangehl MJ, Berry DJ, Trousdale RT, et al. Uncemented acetabular components with bulk femoral head autograft for acetabular reconstruction in developmental dysplasia of the hip: results at five to twelve years[J]. J Bone Joint Surg Am, 2001,83(10): 1484-1489.
[4] 何志勇, 狄正林, 章军辉, et al. 初次全髋置换术中髋臼骨折的分析与处理[J]. 中国骨伤, 2009,22(2): 81-83.
[5] Flecher X, Parratte S, Brassart N, et al. Evaluation of the hip center in total hip arthroplasty for old developmental dysplasia[J]. J Arthroplasty, 2008,23(8): 1189-1196.
[6] 程琪, 郭开今, 赵凤朝, et al. 全髋关节置换术中髋臼假体周围骨折的危险因素分析及处理[J]. 中华骨科杂志, 2018,38(11): 641-649.
[7] Moroni A, Faldini C, Piras F, et al. Risk factors for intraoperative femoral fractures during total hip replacement[J]. Ann Chir Gynaecol, 2000,89(2): 113-118.
[8] 鹿战, 刘沛东, 雷宏伟, et al. 髋关节置换髋臼假体周围骨折的研究进展[J]. 中华关节外科杂志（电子版）, 2019,13(6): 724-730.
[9] Della Valle CJ, Momberger NG, Paprosky WG. Periprosthetic fractures of the acetabulum associated with a total hip arthroplasty[J]. Instr Course Lect, 2003,52: 281-290.
[10] Berry DJ. Management of periprosthetic fractures: the hip[J]. J Arthroplasty, 2002,17(4 Suppl 1): 11-13.
作者简介：韦华良(1990-），男，广西钦州人，硕士，住院医师，研究方向：运动医学与关节骨病方向