邢建新 刘家林通讯作者 李大鹏 李国建 朱家伟 董鸿俊 王贵兴
（南京市雨花医院；江苏南京210002）
【摘要】目的：浅析粉碎性桡骨远端骨折患者应用掌侧入路桡骨远端万向锁定钢板内固定治疗的效果。方法：选择我院2018年6月至2019年7月期间接诊的粉碎性桡骨远端骨折患者22例，患者均接受掌侧入路桡骨远端万向锁定钢板内固定治疗，分析患者的治疗效果。结果：22例粉碎性桡骨远端骨折患者术后的随访时间为1年，22例患者骨折愈合率为100%，平均愈合时间（3.89±1.05）个月。患者术后的平均掌倾角（9.56±2.06）°，平均尺偏角（23.36±2.68）°。末次随访的Garland Werley评分显示，17例优、4例良、1例可，Garland Werley评分优良率为95.45%。结论：掌侧入路桡骨远端万向锁定钢板内固定治疗粉碎性桡骨远端骨折的疗效显著，可以在临床治疗中进行推广使用。
【关键词】掌侧入路桡骨远端万向锁定钢板内固定；粉碎性桡骨远端骨折；效果
桡骨远端骨折是最为常见的骨折类型之一，尤其近年来随着老年骨质疏松人口的增加，患者更容易引发骨折，疾病临床治疗难度较大。骨质疏松性桡骨远端骨折患者骨折不稳定，骨细胞数量较少，骨痂形成时间缓慢，所以骨折的愈合时间较慢[1-2]。既往桡骨远端骨折大多采用保守治疗，手法复位后石膏固定，往往会引发患者骨折再次移位，甚至出现畸形愈合、创伤性关节炎等[3]。严重影响患者功能恢复及生活质量，随着技术水平的发展及人民群众对治疗质量的要求不断提高，近年来，手术越来越多的成为不稳定骨折的主要治疗手段。基于桡骨远端的特殊解剖结构，掌侧入路万向钢板使用越来越多，为评估粉碎性桡骨远端骨折患者应用掌侧入路桡骨远端万向锁定钢板内固定治疗的效果，本次研究选取22例粉碎性桡骨远端骨折患者开展具体调查。
1.资料和方法
1.1 基本资料
2018年6月至2019年7月，纳入我院接诊的22例掌侧入路桡骨远端万向锁定钢板内固定治疗粉碎性桡骨远端骨折患者。22例患者中，男性患者共4例、女性患者18例；病程时间1天~7天，平均病程时间在（3.26±1.22）天；年龄范围在43岁~73岁，平均年龄是（56.85±5.28）岁。其中，C1型为10例、C2型9例、C3型3例。纳入标准：（1）患者均为闭合性新鲜骨折，未合并严重神经和血管以及肌腱损伤；（2）术前患者均接受X线检查或（和）CT检查，确认为关节内骨折。排除标准：（1）合并重要器官功能性障碍患者；（2）合并血管损伤患者；（3）合并肌腱损伤患者；（4）血液疾病患者。
1.2 方法
22例患者均接受掌侧入路桡骨远端万向锁定钢板内固定治疗，对患者进行臂丛神经阻滞麻醉，患肢外展置于手术侧台上，手术在止血带下进行，掌桡侧入路，经桡侧腕屈肌腱与桡动脉之间进入，倒L形切开旋前方肌，暴露骨折，直视下复位，恢复关节平面的平整性，置入掌侧万向锁定钢板进行固定。钢板远端应在桡骨远端分水岭以下，钢板滑动孔应用普通螺钉临时固定，经C臂机透视确认骨折复位满意，内固定位置良好后，钻孔、测深，然后螺钉固定。在标准的侧位和斜位确定螺钉的方向和长度，确保螺钉位于关节面以下的骨内，不会进入腕关节。术后指导患者进行手指屈曲练习，指导患者在换药过程中进行腕关节屈曲和前臂旋转练习。定期复查X线了解骨痂生长情况，指导病人增加功能锻炼强度，所有患者均需采用屈伸手指锻炼，被动或主动肘关节及肩关节功能锻炼，但要尽早避免剧烈的功能锻炼，以防止早期骨折移位或内固定失败。
1.3 观察指标
分析在随访的12个月中，22例粉碎性桡骨远端骨折患者的骨折愈合率，平均愈合时间，术后平均掌倾角、尺偏角以及随访的Garland Werley评分。
2.结果
22例粉碎性桡骨远端骨折患者术后的随访时间为1年，1年后，22例患者骨折愈合率为100%，愈合时间在2个月~5个月，平均愈合时间（3.89±1.05）个月。患者术后掌倾角范围在6.50°~11.88°，平均掌倾角（9.56±2.06）°，尺偏角范围在21.55°~28.16°，平均尺偏角（23.36±2.68）°。末次随访的Garland Werley评分显示，17例优（77.27%）、4例良（18.18%）、1例可（4.55%），优良率为95.45%。
3.讨论
随着老龄化社会的来临，骨质疏松人群越来越多，轻微的外力即可导致骨折，其中最常见的骨折类型为桡骨远端骨折，桡骨远端骨折是指发生于患者桡骨远端2厘米~3厘米之内的骨折，通常伴随桡腕关节的损坏，若不能及时采取治疗措施会对患者的生活质量造成严重影响[4]。随着我国人口逐渐老龄化，骨质疏松症已成为老年人中发病率较高的疾病，以及老年人桡骨远端骨折的发病率也在不断增加，由于骨质疏松症疾病的特殊性，加上老年患者对腕关节功能的需求较之前明显增高，因此常采用掌侧入路切开复位万能锁定钢板内固定治疗。粉碎性桡骨远端骨折治疗目的为恢复患者的桡骨高度、尺偏角、关节面平整、掌倾角等[5]。如果桡骨远端关节面不能及时重新恢复，桡骨远端尺角较小，桡骨掌侧倾角缩短等，将导致老年人桡骨远端关节创伤性关节炎和畸形愈合，临床研究表明，移位大于1~2mm 的关节内骨折可进一步引起关节退变。粉碎性桡骨远端骨折后保守治疗遗留功能障碍主要临床表现为关节疼痛和关节僵硬，导致手腕不稳定[6]。
桡骨远端粉碎性骨折的常规治疗方法为闭合复位石膏外固定，该治疗虽然可以达到一定的治疗效果，但是存在很大弊端，无法最大程度复位，尤其对于老年骨质疏松性粉碎性骨折，复位难以满意，即使复位满意外固定难以维持复位，复位丢失情况很普遍[7]。目前，越来越多的医生主张经掌侧入路切开复位万能锁定钢板内固定治疗本病，
在桡骨远端骨折的临床治疗中，提出了三柱理论。三柱理论主要从力学角度来理解桡骨远端骨折，其中力量传递主要依靠中间柱，属于桡骨基石，治疗不当会引起创伤性关节炎。经掌侧入路复位内固定可固定中柱及桡侧柱可减少神经损伤、粘连、肌腱损伤等并发症的发生，提高患者满意度，将钢板置于桡骨远端掌侧相对平坦的掌侧可避免背侧较多隆起，对肌腱组织激惹较大，利于术后功能恢复。
在本次研究中，22例患者都采用掌侧入路治疗，骨折用掌侧万向锁定钢板固定，钢板除了起支撑作用外，并利用远侧排螺钉对关节软骨进行支撑，避免了关节塌陷或移位。随着临床骨科理念的不断推广，锁定钢板固定呈多角度固定，把持力较强，固定效果牢靠，患者术后可进行早期功能锻炼，尤其适合骨质疏松患者。临床应用中，万能锁定掌侧钢板具有以下优点：钢板可贴附于骨与关节表面，钢板超薄，不易断裂，质量好，锁定螺钉可在导向装置的引导下锁定桡骨远端骨，支撑粉碎骨块，锁定孔位置和方向选择多，便于骨折的个体化治疗。掌侧入路可以方便地处理骨折块的掌侧移位和粉碎，牵引等复位后，骨折端可获得初始稳定性，桡骨远端万能锁定钢板设计成掌侧弯曲，当掌侧完全压紧骨折端时，可以恢复掌倾角。万向螺钉可以在不同的方向和平面上固定。保持骨折远端的复位更有力。应注意每个螺钉的长度，以避免从后方穿入的螺钉对伸肌腱造成损伤。在换药过程中，协助患者被动活动腕关节，并指导患者进行手指屈曲和前臂旋转，这对腕关节功能的恢复具有重要意义。
综上所述，采用掌侧入路切开复位万能锁定钢板内固定治疗桡骨远端骨折，创伤小，解剖复位率高，操作简单。术后患者可在无外固定物的情况下进行功能锻炼，减少创伤性关节炎、关节僵硬等并发症的发生，最大限度地提高满意度，恢复肢体功能。
参考文献：
[1]廖直斌,卢俊彦,吴翔鹏, 等.掌侧入路桡骨远端万向锁定钢板内固定治疗粉碎性桡骨远端骨折的疗效分析[J].中国骨与关节损伤杂志,2019,34(9):998-999.
[2]赵永军,张明艳,霍伟伟, 等.掌侧治疗桡骨远端粉碎性骨折的研究[J].中国继续医学教育,2019,11(31):115-117.
[3]丁广江,张腾,王振涛, 等.掌侧锁定钢板固定治疗桡骨远端关节内粉碎性骨折的疗效观察[J].临床医药文献电子杂志,2020,7(32):1,8.
[4]姚沛全,余颖锋,张贤森.闭合复位支架外固定与切开复位掌侧锁定钢板内固定治疗桡骨远端粉碎性骨折的效果[J].中外医学研究,2020,18(9):44-46.
[5]竺枫,薛建波,祝斌, 等.背侧中柱微型钢板联合掌侧锁定钢板内固定治疗桡骨远端中柱区粉碎性骨折[J].中国骨与关节损伤杂志,2019,34(3):258-261.
[6]付海军.锁定钢板治疗桡骨远端粉碎性骨折的临床疗效[J].世界最新医学信息文摘（连续型电子期刊）,2019,19(29):65,67.
[7]陈玉成.克氏针加外固定支架治疗桡骨远端粉碎性塌陷骨折临床对照研究[J].中国伤残医学,2018,26(23):46-47.
作者简介：邢建新，汉，男，1981年5月，本科，南京市雨花医院，副主任医师，创伤骨科。
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