巫丹姗 韩咏 阙颖
柳州市妇幼保健院；广西科技大学附属妇产医院、儿童医院，儿内科 545001
摘要：毛细血管扩张症是一种发生于皮肤、黏膜的疾病，部分具有家族遗传性，最常见于鼻腔、口腔、面部、手指等部位。胃肠道毛细血管扩张症临床较为少见，以中老年发病多见，国内外鲜有儿童相关文献报道，在临床诊治过程中不易与其他疾病相鉴别，诊断和治疗缺乏针对性[1]。本病在儿童来说发病率低、起病隐匿，极易误诊误治[1]。本文结合我院近期临床诊断的1例儿童胃肠道毛细血管扩张症致缺铁性贫血病例，进行了相关文献回顾，以期更好了解其发病机制及治疗进展。
关键词：胃肠道毛细血管扩张症；缺铁性贫血；贝伐单抗
One case of iron deficiency anemia in children with gastrointestinal telangiectasia was reviewed
Wu Dan-shan,Han Yong,Que Ying,
(Department of pediatrics, Liuzhou Maternity and Child Healthcare Hospital; Affiliated Maternity?Hospital?and Affiliated?Children’s Hospital of?Guangxi University of Science and Technology. Address: NO.50, Yingshan Street, Chengzhong District, Liuzhou, Guangxi, China. 545001)
毛细血管扩张症是一种发生于皮肤、黏膜的疾病，部分有家族遗传性，最常见于鼻腔、口腔、面部、手指等部位。胃肠道毛细血管扩张症临床较为少见，现将我院近期收治的1例儿童胃肠道毛细血管扩张症报告如下。
1 病例资料：
患儿男，8岁，因“反复面色苍白2年，加重1月”入住我院。病初曾在外院就诊，未发现明显消化道出血及血尿等出血致贫血可能，拟“缺铁性贫血”，予“葡萄糖酸亚铁、维生素C”治疗，监测血常规示血红蛋白在65~105g/L波动。既往曾外院行背部血管瘤切除术。患儿无饮茶、咖啡嗜好，无慢性腹泻、解血便病史。家族中否认有鼻衄、皮肤及粘膜血管瘤、长期血便及其他遗传病史。入院查体：生命体征平稳，重度贫血貌，皮肤未见红斑及蜘蛛痣，心肺部查体未见异常。腹部平软，无压痛、反跳痛，无腹肌紧张，肝脾肋下未触及肿大，未触及异常包块，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。辅助检查：血常规：红细胞数 2.70*10^12/L，血红蛋白47g/L，红细胞压积17.3 %，平均红细胞体积64.1 fL，平均红细胞血红蛋白含量17.6 pg，平均红细胞血红蛋白浓度275 g/L。网织红细胞数目0.12*10^12/L。红细胞形态偏小，中心浅染区扩大。粪便隐血试验阳性。血清铁2.69μmol/L。铁蛋白<1.00ng/ml。总铁结合力81.9μmol/L。骨髓细胞学：增生性贫血骨髓象（铁染色：外铁：弱阳性，内铁：4%）。胸片、头颅磁敏感、肝胆胰脾肾及胃肠道彩超未见异常。胃镜示（图①）：胃粘膜色泽苍白，胃体部多发毛细血管扩张，表面无出血，钛夹夹闭，并喷洒药物止血。病理：（胃体）粘膜轻度慢性炎。免疫组化：HP（-）。结肠镜示（图②）：结肠黏膜色泽苍白，降结肠毛细血管扩张症，钛夹夹闭，并喷洒药物止血。病理（图③、图④、图⑤）：（降结肠）符合毛细血管扩张症改变。临床诊断：胃肠道毛细血管扩张症。住院期间予输血、补铁等治疗，病情好转出院。出院后继续口服铁剂治疗（含元素铁每日5mg/kg），查血常规血红蛋白处于90~100g/L水平，无再发血便。遗传性出血性毛细血管扩张症单病基因检测包（基因列表：ENG、ACVRL1、SMAD4、ATM、MRE11A）未检测到与临床表现相关的致病突变。
图①白色箭头示：胃大弯侧见一颗直径约0.5cm红色黏膜下毛细血管扩张病灶。图②白色箭头示：降结肠近脾曲处见一颗直径约0.6cm山田II型隆起病变，呈浅蓝色，表面见红色血管扩张。图③（5×）、图④（10×）、图⑤（20×）黑色箭头所示为显微镜下见毛细血管扩张
2 讨论：
毛细血管扩张症最早于1864年由Sutton首例报道 [2]。1909年Hanes以彩色图示全面地讨论并且命名了该病，是一种罕见的常染色体显性遗传的血管发育障碍性疾病，发病率1 /10000～1 /5000 [2]。约20%的患者无明显家族史[3]。此病以血管畸形引起的反复出血和铁丢失过多引起的缺铁性贫血为特点。可发生于全身各部位，尤其是鼻腔、口腔、颜面部、手指，消化道、肺脏、肝脏、大脑等部位亦可出现相关动静脉畸形[1]。本例患儿以贫血首发，消化道出血，胃肠道相关检查可见扩张毛细血管，是与文献报道相符的。
毛细血管扩张症因临床表现存在多样性，该类病人常因某一症状局限就诊于对应科室，临床上误诊率、漏诊率比较高。临床表现常见为反复难治性鼻衄、牙龈出血、皮肤黏膜呈血管瘤样改变，病变累及消化道、肺脏及泌尿生殖器，可见血便、咯血、隐源性脑脓肿、血尿，女性甚至可表现为月经过多；累及脑组织、蛛网膜下腔可出现相应临床表现，累及冠状动脉可引起心肌梗死等[4~7]。25%的患者可发生内脏毛细血管扩张, 以胃肠道毛细血管扩张最为常见[3]。毛细血管扩张症的诊断基于2000年国际公布的“库拉索标准( Curacao crite- ria）”[2]：①反复自发性鼻衄；②皮肤或黏膜的毛细血管扩张；③内脏损害；④家族史（至少1位一级亲属）。
根据上述标准，符合3条或3条以上者可明确诊断，符合2条则为可疑，少于2项则可排除。本例患儿皮肤有血管瘤，胃、结肠毛细血管扩张，符合上述诊断标准中2项。
文献[8]报道毛细血管扩张症发病机制主要与基因突变有关，常见的3个基因突变占临床病例的85%：1型(ENG基因突变)、2型(ACVRL1基因突变)、3型(SMAD4基因突变)，主要由血管形成障碍和（或）多种促血管生成和反血管生成因素的失衡所致。基本病理改变为末梢小动脉和小静脉之间的毛细血管内皮细胞连接处缺乏弹力纤维、平滑肌的疏松结缔组织包裹，管腔扩张，病变血管可因轻微的外力或血管内血流压力作用破裂出血[4]。本例患儿进行了遗传性出血性毛细血管扩张症单病基因检测包检测（基因列表：ENG、ACVRL1、SMAD4、ATM、MRE11A）未检测到与临床表现相关的致病突变；考虑可能存在非常见致病基因。已建议患儿家属进一步完善高精度外显基因检测，但家属因经济原因未能完善检测。
目前，内镜检查是确诊消化道毛细血管扩张症有效手段，既能明确出血部位、原因，同时可行内镜下治疗，直观、方便、安全[9]。周威等[1]回顾1994-2016年国内文献胃肠道毛细血管扩张症25例病例（其中儿童3例）资料示：病变以单发多见占84%，其中胃占20%，十二指肠占4%，小肠占32%，结肠占28%，消化道内多发者占16%。本例患儿经内镜检查发现胃、结肠均见毛细血管扩张，考虑为消化道多发性的毛细血管扩张，需警惕小肠发病可能。Grève E等[10]报道胶囊内镜检查不失为一种非创伤性检查的好办法，可观察全部消化道出血损伤情况，有效率为56% ~81%。
胃肠道毛细血管扩张症出现消化道出血后主要以止血等对症治疗为主，少量多次出血、病灶局限的患者可行内镜下止血，包括烧灼、电凝及钛夹夹闭等，同时辅以积极药物止血；反复急性大量出血、扩张部位局限的患者，可行外科手术治疗；贫血严重时，必要时可予铁剂及输注红细胞治疗[11]。本例患儿在发现消化道出血后予钛夹夹闭，并给予铁剂口服以纠正贫血，治疗有效，与文献报道是相符的。意大利布宜诺斯艾利斯医院Vázquez Carolina等[12]报告了抗血管内皮生长因子单克隆抗体——贝伐单抗治疗毛细血管扩张症合并严重肝损害和（或）难治性贫血患者的临床经验：研究纳入共20例成人毛细血管扩张症患者，贫血13例，心力衰竭4例，两者均3例。在贫血组中，2周内予贝伐单抗5 mg/kg/次，共6次治疗，诱导结束时，血红蛋白维持在109 g / L左右，无需再输血，这种影响大概持续一年，没有发现严重的不良事件。该研究证实，贝伐单抗是治疗毛细血管扩张症患者顽固性贫血的一条有希望的途径。
综上所述，临床上以皮肤有血管瘤、缺铁性贫血为表现，胃肠镜示毛细血管扩张时，应详细询问病史、家族史和仔细体格检查，必要时的相关基因检测，可能是减少毛细血管扩张症误诊漏诊的关键因素。对于出血部位明确的患者，常规的止血与抗贫血治疗是有效的，对于贫血明显且持久的患者，贝伐单抗是可考虑的治疗方法。
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