杨国兴
宁强县妇幼保健计划生育服务中心 陕西 宁强724400
摘要： 目的是分析放置宫内节育器术后妊娠的原因。方法：对本中心或其他医疗机构行人工流产者共36例进行统计分析。结论：环位置异常是术后妊娠的主要原因。哺乳期置器、疤痕子宫置器、放置IUD 技术、IUD 使用年限、节育器脱落与节育环型号选择、术后注意事项和放置时间及带器妊娠与随访的关系，我们应选择与宫腔形态相适应的节育器，提高技术水平，加强随访，尽量避免置器术后妊娠。
关键词：宫内节育器、妊娠
放置宫内节育器( IUD) 是一种安全、有效、简便、可逆、易接受的节育方法〔1〕,节育环因其既可达到避孕目的，又不影响性生活，它放取简便、"安全有效"、不良反应"轻微"，成为妇女产后避孕的重要措，但是放置宫内节育器术后妊娠时有发生。本文对36例放置宫内节育器术后妊娠行人工流产者资料进行分析总结,现报告如下。
一、临床病例资料
1、对象2017年10月～2020年10月因放置宫内节育器后妊娠在本中心或其他医疗机构行人工流产者共36例。年龄21～45岁，孕周6～10周,放置时间3月～15年。其中在本中心放置宫内节育器16例,其他医疗机构20例。置器后均按要 求于术后1 、3 、6 、12 个月及以后每年随访一次,尤其置器后的第一年进行随访并留存资料。
2、方法是人工流产前进行常规临床检验、B超检查及相关检查,确定宫腔内胎囊的位置,行人工流产术,如宫内有IUD同时取出。
二、统计资料
1 、本资料中36例带器妊娠者在哺乳期置器12例,占总数33.3 %。其中发现置器后第1年妊娠较多高达10例。
2、带器妊娠者中15例为金属单环,占41.6 %；12例为T型环（不含药物）,占33.3%；6例为宫型环,占16.6 %；3例为母体乐,占8.3 %。
3、带器时间超过9年的妊娠者,6例为T 型IUD ，3例为金属单环,2例为母体乐,1例为宫型环。
4、 有剖宫产史的带器妊娠者6例占16. 6 %。其中2例妊娠< 8 周,置器前探测宫腔深度13～14cm ,术后1个月B超随访,子宫深度10～12cm。
5、1UD 位置正常带器妊娠者8例,其中金属单圆环3例,T型环3例,宫型环2例。
6、放置宫内节育器术后1年内脱环妊娠者2例。
三、临床分析
1 、环位置异常是术后妊娠的主要原因〔2〕。跟踪随访资料,发现置器后第3个月4例IUD下移,因未及时采取措施而致妊娠。分析除与子宫情况有关外(如子宫内口松弛) ,还与操作技术有关。技术人员未了解子宫大小,位置(前屈、后屈) ,因惧怕放置过深导致子宫穿孔,以致未将IUD 送入子宫底部,使胎囊在余下的宫腔着床。
IUD 型号选择不当,型号偏大可刺激宫缩,使IUD 位置下移； IUD偏小,起不到避孕作用。所以要加强技术人员的技术培训,置器前不仅要测量宫腔深度,还要测量宫腔横径,选择合适的IUD ,资料中5例就为年轻医生所为。
2、哺乳期置器与带器妊娠的关系。产后42天以后哺乳期妇女及时采取行之有效的置器措施,效果显著。但本资料中发现置器后第2年内妊娠较多。说明哺乳期子宫较小,停止哺乳后,子宫逐渐恢复正常,而IUD与子宫大小不成比例,相对型号偏小,使IUD 降至宫腔下部。因此,产妇停止哺乳后2个月,B超应定期观察宫内IUD情况,发现IUD下移,及时采取措施。尤其基层计划生育服务人员,在随访服务中,要向育龄妇女介绍相关知识。
3、带器妊娠与IUD 使用年限有关。本资料中带器超过9年妊娠者明显增多。且年龄在31～38 岁者12例,年龄在39～45岁者9例。其中9 例为含铜的T型环和母体乐,由于含铜的IUD ,它所释放的铜离子被子宫内膜吸收,局部浓度增高改变子宫内膜依锌酶系统活性,并影响DNA 合成、糖原代谢及雌激素摄入,干扰子宫内膜细胞代谢而避孕。但是随着带器时间的延长,长期缓慢释放的铜离子逐渐衰退子宫内膜局部浓度逐渐减少,使其干扰受精卵着床及囊胚发育的避孕作用减弱而导致带器妊娠。在实际工作中,通过统计,笔者认为T 铜IUD 及母体乐带器10年可考虑更换〔3〕。因此在随访服务中对放置IUD 超过规定使用年限者,应建议及时更换,以免带器妊娠。
4、带器妊娠与疤痕子宫的关系。由于剖宫产术后,子宫粘连于腹壁下,宫体位置上移,使子宫下段拉长,形成特长宫径,若不能将IUD置入宫底部易受孕。因此,子宫腔深度测量> 9.0cm 者,不宜放置IUD。
5、宫内节育器脱落与节育环型号选择、术后注意事项和放置时间的关系。节育环型号选择不当，如子宫较大，而环的型号较小，造成环在子宫内移位或脱落，不能发挥避孕作用；位置放置不准，如节育环未放到子宫底，无法起到避孕作用；放环后做了蹲位的体力劳动，或因过性生活，致使节育环移位脱落，导致避孕失败；环放置过久未及时更换，子宫内膜周期变化，每月一次地剥脱及月经冲刷，造成节育环脱落或下移。
6、带器妊娠与随访的关系。按常规置器后1 、3 、6 、12 个月及以后每年随访一次,尤其置器后的第一年,因IUD 刺激子宫, IUD 位置异常,带器妊娠率较高。因此医务人员应告知置器者随访的时间及其必要性。各镇、街道办医院开展定期环情、孕情监测，可以及时了解带器妇女的身体状况,从而减少带器妊娠率。但在实际工作中,个别B超人员,因随访工作量大,在带器妇女膀胱不盈,B超只能显示环影,不能清楚地显示子宫与IUD 的关系时,便记录IUD 位置正常。故技术人员应加强责任心严把质量关。
参考文献
1 曹泽毅主编.中华妇产科学〔M〕.北京：人民卫生出版社，1999.
2 乐杰主编.妇产科学〔M〕.北京：人民卫生出版社，2004.
3 刘淑文.宫内节育器的并发症及其防治〔J〕.中国实用妇科与产科杂志，2001，9:17.
二0二0年十月二十日