徐红 冯传云通讯作者
芜湖市第二人民医院 安徽芜湖241002
【摘要】目的：探讨继发性PICC导管异位发生原因以及具体护理要点。方法：选择我院收治的80例行PICC置管的患者，对全部患者出现PICC异位的原因进行分析，合理评估并实施相应措施。结果：共21例患者出现导管异位，颈内静脉异位发生率最高。结论：贵要静脉是置管期间最适宜的部位，体位选择可根据患者不同情况选择。
【关键词】PICC导管异位；原因；护理
PICC导管作为肿瘤静脉治疗的首选方法，具有多项优点，如操作简便、可通过建立一次性通道减轻多次穿刺为患者带来的创伤和疼痛等。但与此同时，PICC置管还伴有一项最常见的不良事件，即导管异位。此情况包括原发性和继发性异位，后者又称为导管移位，指的是出现于留置管任何时间段尖端导管位置的变化[1]。若导管尖端异位发生在其他血管上，则容易产生回血后静脉堵塞，静脉炎或静脉血栓等情况，造成非计划拔管。故在为PICC置管患者治疗过程中，需采取有效措施预防相关不良事件的发生。本文现对80例PICC导管异位的患者进行分析，并作出相应措施，旨在为流程提供参考，具体如下。
1 资料与方法
1 临床资料
选择我院收治的80例行PICC置管的患者，收治时间为2017年12月-至2019年2月。患者中男44例，女36例，平均年龄（49.3±2.5）岁。患者疾病类型：脑梗死、食管癌、肺癌、乳腺癌。
2结果
通过本次实验，在80例PICC置管患者中共出现21例导管异位，发生率为26.25%。其中有4例为导管反折到腋静脉，12例异位出现于颈内静脉，2例出现于右心房，3例出现于胸内侧静脉。对于静脉异位的护理措施是将患者手臂上肢外伸超过90°，缓缓输送导管；对于颈内静脉异位者的护理措施为将导管推出10-15cm，使患者头部偏于穿刺侧并行坐位；对于对侧锁骨下静脉异位的护理为使患者休息8min左右，指导其深呼吸后在行送管；对于胸内异位的护理措施为将导管退出，放置于手臂位置，注入氯化钠溶液的同时缓缓送入导管。
3讨论
3.1导管异位因素分析
3.1.1静脉选择因素
常用的PICC穿刺位置有肘正中静脉、贵要静脉及头静脉。其中贵要静脉的管径直且粗，是置管位下最短的途径，故是置管首选部位；肘正中静脉的个体差异过大且静脉瓣多故作为次选；头静脉因行于三角胸肌中，管腔自下而上渐渐变细，故导管异位的发生率也逐渐增大[2]。
3.1.2患者心理因素
部分患者在置管期间太过紧张，导致血管痉挛，管腔缩小，管壁和导管间的摩擦力加大，置管阻力增加，使得导管尖端无法顺利进入腔静脉而出现异位。
3.1.3患者体位不当
当在置管期间患者呈现强迫体位，或颈部纤维化、颈项强直时，因无法伸屈颈项而压迫颈内静脉，致使导管异位于静脉静脉。
3.1.4体表测量方式不准确
若将导管置入过深可造成导管移位于右心室或右心房，而导管若置入过短则可造成头臂静脉的导管移位，故在行置管前需准确测量。研究发现，使用于中国人置管测量的方法是自穿刺点到右胸关节再向下反折到第2肋[3]。
3.1.5其他因素
老年患者血管硬化且管腔过窄；过瘦患者肌肉萎缩，使血管牵拉走向发生变化；药物的长期刺激造成血管硬化等。
3.2护理措施
3.2.1置管前评估
在行置管前，对患者的疾病史、颈部活动度等进行了解，旨在针对性的实施干预。此外，还应为患者讲解PICC的优势，缓解其心理负担，减轻紧张情绪。
3.2.2选择正确血管
在置管前，应对所置入的长度进行准确测量。可首选贵要静脉，右优于左（因左上肢路径弯曲且长，易发生异位）。而准确测量需置入导管的长度是避免出现异位的前提。研究发现，沿静脉走向到锁骨下缘距离+左侧7mc/右侧4cm是穿刺点适宜长度，该法的置管成功率高[4]。
3.2.3择取适宜体位
护理者应指导采取患者将头转至穿刺侧肢下颌紧贴肩臂的方法，以防发生导管入颈内静脉。此外，指压颈内外静脉发同样可防止出现导管异位，且此法适用于老龄患者、头部不宜扭动或危重症者。有研究显示，患者于插管期间行半坐卧位，床头太高45°可降低并发症发生率。
3.2.4出现异位的处理
在X线检查下对导管异位具体长度及位置进行确定后，使患者端坐或直立。于无菌条件下将导管抽出，使尖端导管处于锁骨下静脉分叉位；采取碘伏对体外导管消毒，再采用灭菌生理盐水擦拭导管，指压颈内动脉，取无菌镊子将导管夹住后缓慢送入穿刺点。如送管困难，可将导管轻微转动后边使用生理盐水冲边送管，旨在使导管端漂浮到位。在回纳后可将少量冰盐注入以确定到位部位。最后再实施X线复检。针对右心房导管异位者，可将置入过多的导管撤回到上腔静脉便可。
3.2.5提升操作者技术水平
医学作为一门严谨且需经验积累的学科，操作者的技术水平直接影响到治疗效果和疾病预后。在置管操作中即反映位置管的成败。操作者需依据不同患者的病情使用不同的手法和力度，如针对年龄较大患者，在置管过程中应更加小心，置管后加强探视频率，若发生异位尽早采取措施。操作者应定期参加培训，提升专业知识和自身技能，工作时还应多总结相关经验，发生异位情况时做到冷静处理，不可紧张和慌乱，否则患者可能会受到紧张情绪影响继而出现不安定心理。
4总结和展望
PICC置管期间出现异位情况的原因多且复杂，故研究希望以加强置管前患者宣教，提升操作者综合素质两点出发，在全置管流程中做好静脉选择、静脉测量、体位护理等工作，并在置管后注重样本总结和分析，形成闭环反馈机制，不断降低PICC置管不良事件发生率，改善疾病预后。
参考文献：
[1]沈珂, 何春晓, 李建民,等. 1例PICC导管继发性异位的复位及护理分析[J]. 甘肃医药, 2019, v.38(08):87-88.
[2]江南, 赵锐祎, 张月娇. PICC继发性异位的早期识别与处理[J]. 中国实用护理杂志, 2020, 036(008):617-620.
[3]刘丽丹.我院恶性肿瘤患者PICC导管异位发生的相关因素和护理措施[J].临床医药实践,2017,26(2):152-154.
[4]王昕,赵晓虹,巫浣玲.PICC导管异位相关因素及预防措施的研究[J].中国医疗器械信息,2019,25(24):7-8.