陈淑君
四川省荣县双古中心卫生院 643100
六十七岁的陈阿姨曾患有慢性肝炎，现已痊愈。后患有高血压，但一直血压控制良好。近几年，陈阿姨经常外出旅游，因此放松了对饮食的控制。年初陈阿姨的女儿带陈阿姨进行了全面体检，体检结果显示陈阿姨的血脂偏高，因此，医生为陈阿姨选用了他汀类药物进行治疗，一段时间后，陈阿姨的肝酶有轻微升高。陈阿姨自行百度查询发现，他汀类药物具有一定的肌毒性，剂量过高可能会致死。因此陈阿姨非常害怕，不敢再服用他汀类药了。那么，老年患者应当如何进行他汀类药物的服用呢
1、肝酶升高就代表肝功能受损么
在服用他汀类药物时，常见的反应就是肝酶升高，但是这并不是代表肝功能受损的证据。国际上对他汀类药物的安全性评估当中提到，酶升高达到正常值上限的三倍以上，例如ALT正常值的上限为40，则出现异常时应当表现为数值高于120单位。且在肝酶上升的同时，病人出现黄疸、肝肿大等症状，且出现凝血酶原时间延长、胆红素升高等症状。
他汀类药物在临床上导致肝酶上升的概率非常低，且与用药剂量直接有关。小或中剂量服用他汀药物进行对疾病的治疗时，所导致的肝酶升高的病人，在停药后都有百分之七十以上都可以自行恢复，极少发生不可逆性肝功能损伤。应当注意的是本身患有肝功能不全的患者，应当慎用此类药物。如果病人在服药后肝酶持续升高超过十五天以上，且不能查明原因的，应当酌情进行降低药量。
2、为什么说他汀类药具有肌毒性
许多老年患者由于担忧他汀类药物具有肌毒性，可能会导致肌病。首先要对肌病和横纹肌溶解两个概念进行区分。当患者出现肌无力、肌痛或痉挛等症状时，且肌酸激酶上升至正常值上限的十倍以上时，则认定为肌病。如果患者的肌酸激酶升高超过1w国际单位/升或超过正常值上限的十倍以上时，同时伴有血肌酐上升，则被认定为横纹肌肌溶解。由此可见，他汀类药物的肌毒性非常少见。
3、老年患者如何服用他汀类药物
1）老年人在服用他汀类药物时，应当对饮食结构进行调整，多吃蔬菜水果、同时及时补充蛋白质和其他微量元素，做到饮食均衡，并采用健康的生活方式。
2）应当根据老年患者的个体差异性，进行对他汀类药物种类和剂量的选择。
用药应当从小剂量开始，在对老年患者的肝功能和肾功能以及肌酸激酶进行监测的同时，合理进行药物用量的调整。对没有特殊禁忌证的患者来说，应当鼓励具有多种ASCVD因素的老年患者使用他汀类药物。此外，对他汀类药物不耐受的患者，可以采用更换不同种类的他汀药物，并缩小剂量或隔日服药；
3）一般情况下，老年患者对他汀类药物的耐受性都相对较好，但是要避免大剂量用药所带来的不良反应。例如高龄患者的甲状腺功能减退，盲目大剂量用药可能会增加此类患者患有肌病的风险。此外，还应当对有肌肉症的患者进行甲状腺功能检查；
4）由于老年人的生理变化从而会导致肝肾功能衰弱，因此医生在对患者进行他汀类药物用药之前，应当结合患者的个体差异性，考虑到患者的肝肾功能状态。老年人可能会长期同时服用多种药物，因此，医生在进行用药指导时，应当结合患者的实际情况，并对患者对其他疾病和联合用药情况进行分析，酌情进行药品种类的选择和剂量的调整。
5）对于大量饮酒的患者应当慎用他汀类药物，且用药期间，应当避免饮酒，降低出现不良反应的风险。
6）当老年患者服用了他汀类药物后，如出现了LDL-C降低，且达到正常标准（1mmol/L），则可以采用长期用药。医生应当根据患者的个体差异，以患者的血脂水平为考察标准，对是否需要更换他汀类药物的种类，和更改服药剂量进行判断。如没有特殊情况则不需要停药。当他汀类药物停药后，如果患者出现了血脂升高或反跳等现象时，则很容易导致心血管恶性事件的发生，且死亡率大幅度提升。
7）高龄老年患者用药应当进行谨慎干预，根据患者所患有心血管疾病的危险等级进行分层，结合患者的生理年龄、肝功能、肾功能和合并用药等情况，进行对血脂调整治疗的权衡，合理使用他汀类药物。
4、他汀类药物的禁用人群
患者本身患有活动性肝病、失代偿性肝硬化或急性肝衰等疾病，并出现了肝酶不明原因的持续升高，或出现肝血清酶升高超过正常值上限的三倍以上的患者，则应当禁用他汀类药物。对于患有慢性肝脏疾病的患者来说，这并不是使用他汀类药物的禁忌证，只不过在进行他汀类药物服用时，同时服用抗肝炎病毒的药物，能够增加不良反应。
对于肾功能不全的病人来说，很容易发生他汀类药物服用的不良的反应，因此肾功能受损者在进行他汀类药物服用时，推荐使用当前临床试验中的安全剂量。
5、监测老年患者的血脂
对使用他汀类药物的患者进行监测，应当关注患者有无肌痛、肌无力或消化道症状等。在服药前和服药后四周，应当进行血脂、肝酶、肌酶等检查。如果患者服药长达半年各项指标仍未达标，则应当调整他汀类药物的种类或剂量，并进行六至十二个月的复查。当患者停止用药时，患者的AST、ALT均超过正常数值上限的三倍以上，或肌酸激酶超过正常值上限的五倍以上时，应当停止用药直至数值恢复正常。如长期未恢复正常，则应当排除其他原因。