谢树林,卢宽，杨珂，杨文彬
安徽蒙城县第一人民医院骨二科，安徽蒙城县，233500
【摘要】：随着我国老年人口数量不断增加，老年人长期劳累损伤及参加健身运动损伤越来越多，肩关节疼痛的发生也越来越多，其中大部分是肩袖损伤[1]。据文献报道[1-3]，肩袖损伤在肩部疾病中约占60%左右。肩袖全层撕裂在60岁以下发生率最低，约6%，60岁以上达25%，70岁以上就更高了，可达75%，超过一半的80岁人群有肩袖撕裂。鉴于肩袖损伤的发生率越来越高，本文将从肩袖解剖、损伤原因、病理生理及治疗对肩袖损伤做一综述，以利于人们对肩袖疾病有更深入的认识。
【关键词】：肩袖损伤；损伤原因；病理生理；治疗
Research progress of rotator cuff injury
Xie Shulin, Lu Kuan， Yang Ke，Yang Wenbin
Abstract: with the continuous increase of the elderly population in China, there are more and more long-term fatigue injuries and fitness sports injuries of the elderly, and the occurrence of shoulder pain is also increasing, most of which are rotator cuff injuries[1]. According to literature reports[1-3], rotator cuff injuries account for about 60% of shoulder diseases. The incidence of full-thickness rotator cuff tears is the lowest under 60 years old, about 6% of people over 60 years old and 25% of people over 70 years old are even higher, up to 75%, and more than half of 80-year-olds have rotator cuff tears. In view of the increasing incidence of rotator cuff injury, this article will review the rotator cuff injury from the rotator cuff anatomy, injury causes, pathophysiology and treatment, in order to facilitate people to have a better understanding of rotator cuff diseases.
Key words: Rotator cuff tear；Cause of injury； pathophysiology ； treatment
1、肩袖的解剖
肩袖别名旋转袖，呈袖套样，是包绕肱骨头周围的肌腱复合体，由冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌围着肱骨大结节与肱骨小结节共同组成。其中冈上肌起始足印区在冈上窝，向外横行经喙肩弓下方，以扁阔腱形式在大结节最上部小骨面移行为终点足印区，它与关节囊结合后形成肩峰下滑囊的底部及肩袖的顶部。冈下肌主要位于冈下窝，起于冈下窝的内侧三分之二，经关节囊的后方参与肩袖的构成,终点足印区紧靠冈下肌下方。小圆肌位于冈下肌下方、冈下窝内，起始于肩胛骨的腋窝缘上三分之二背面，止于肱骨大结节下部。肩胛下肌肌肉丰富位于肩胛骨前面，类似三角形，起始足印区位于肩胛下窝，终点足印区在肱骨小结节。近年来研究发现肩胛下肌除一部分止于肱骨小结节外，尚有一部分肌纤维越过二头肌腱沟，与冈上肌止点纤维相互融合，形成纤维鞘，在二头肌腱沟近端包绕肱二头肌腱。Minagawa [4]等通过研究尸体标本发现，冈上肌、冈下肌在肱骨大结节止点宽度分别是22.5mm,22.8mm。刘利国[5]等通过尸体解剖测量得出：冈上肌、冈下肌、小圆肌及肩胛下肌肌腱平均宽度分别为25.18mm、25.48mm、14.58mm、24.45mm；他们的平均厚度分别为2.61mm、3.06mm、2.32mm、 4.25mm；四条肌腱在肱骨大节结止点上平均面积为分别是156.28mm２ 、143.78mm２、98.95mm2、123.64mm２。
2、肩袖损伤原因
（1）、肩峰下撞击综合征：Neer[6]等最早提出肩峰下撞击是产生肩袖损伤的主要原因,约占肩关节疼痛原因的95%。肩峰下撞击征是指肩部在做向前屈曲及向外平展活动时，肩峰下方的间隙变小，导致肩峰下外侧与肱骨大结节之间反复发生撞击，进而引起肩峰下滑囊的炎症、组成肩袖的肌腱发生退变，甚至部分撕裂或全层撕裂，引起肩关节疼痛、活动障碍等症状。肩峰下撞击综合征发生最主要的原因为肩峰下间隙（AHI）狭窄及肩峰分型（II/III型更容易发生，后文介绍），此外还有肩关节骨性组织的增生，组成肩袖肌腱的钙化及肩关节不正常的过度活动等。肩峰下间隙主要指在肩关节正位片上肩峰最外端与肱骨头结节间沟之间的距离，A-H 间距是判断肩峰下间隙是否狭窄的重要依据，其正常值为10-15mm，A-H间距 ＜10mm认为有狭窄，当A-H间距越小时，肩峰下肌腱及滑囊产生挤压作用而导致损伤发生产生出血水肿及炎症，影响患肩功能，导致肩峰下撞击综合征。Bigliani等将肩峰进行以下分型：Ⅰ型为扁平型，Ⅱ型为弯曲型，Ⅲ型为钩型，其中三型更易发生肩峰下撞击，原因是因为钩型使肩峰下容积变小，容易挤压肩峰下结构。Matcuk[7]等研究了肩袖撕裂和无肩袖撕裂患者（两组）肩关节结构的不同测量值之间有无差异，他们将肱二头肌长头肌腱撕裂、肌腱病和肩峰下-三角肌下法氏囊积液，分类和回归树（CART）的预测模型对区分两组的准确率为99.5%。肩峰下距离、肩峰下骨刺大小和肩锁关节骨赘也可以区分两组，准确率为97.5%。其他不太常见的与撞击和肩袖撕裂相关的测量也可以用来区分两组，准确率高达81.5%。其中一些测量的异常可能与肩峰下撞击有关，这些参数的组合可能有助于分离有或没有肩袖撕裂的患者。Miyake[8]等通过研究发现肩袖撕裂患者肩峰下表面损伤主要发生在中、后、前三分之一区域，损伤程度与肩袖撕裂大小有关。
(2)、缺血退变学说
缺血退变学说主要是是指冈上肌止点附近有乏血管区，由于缺少血液供应加之长期反复劳损容易引起退变，常在此处发生肩袖损伤。Lindblom[9]等通过肩袖血管造影研究发现，肩胛上下动脉分支与旋肱前动脉分支在距冈上肌止点处附近有乏血管区，经过大数据研究分析，肩袖损伤常发生于此区域。Codman也描述“危险区”位于冈上肌腱远端1cm内，这一无血管区域是肩袖撕裂最常发生的部位，尸体标本的灌注研究也证实了危险区的存在，即滑囊面血供比关节面侧好，与关节面撕裂高于滑囊面侧相一致。Brooks发现乏血管区同时也存在于冈下肌腱远端，大概在冈下肌肌腱远端1.5cm处。在易损伤程度上，冈上肌较于冈下肌更易撕裂。
(3)、其他少见原因
Simonetti?I[10]等通过研究发现，锁骨骨软骨瘤是一种非常罕见的撞击性综合征的病因，它可导致严重的肩部撞击，并伴有活动范围的减少。骨软骨瘤可并发于一些继发性异常，包括覆盖软骨帽的外生骨囊炎性改变(“外生性法氏囊”)，对神经、血管和邻近骨骼的压迫。任何肩部撞击综合征的患者都应考虑锁骨骨软骨瘤的诊断，全切除后可获得良好的功能效果。
3、病理生理学变化
肩峰下撞击综合征是肩关节疼痛的最常见的原因之一，它包含了一系列的病理学变化，从一开始的无菌性炎症反应到肩袖脂肪浸润、纤维化改变再到肩袖部分或者全层撕裂[11]。Neer [6]把肩峰下撞击综合征的病理生理过程分成以下阶段：冈上肌肌腱出血及水肿期；炎症继续发展、脂肪浸润及纤维化期；部分或全层肩袖撕裂及关节退变等。脂肪浸润可发生在多个位置，肌腱全层断裂后，在肌间（肌肉内）和肌上膜（肌外）隔室以及撕裂的肌腱内的肌肉腹部发现了沉积脂肪。在肌肉内，脂肪浸润与间质结缔组织增加有关，这可能会损害肌腱的生理和力学。Choo?A[12]等研究了肩袖损伤后人体肩袖肌肉中与脂肪生成、肌肉发生和纤维化相关的关键基因的表达，大量撕裂的患者表现出成纤维、成脂和成肌基因的下调，全层撕裂的患者表现出纤维化和成脂基因的上调，这些基因的表达无不在组织水平上与最不利于手术修复结果的病理相对应。人体肩袖肌基因表达随肌腱损伤程度的不同而不同，这些基因表达的变化突出了治疗大面积撕裂的难度，并提示治疗时机对肌肉恢复可能很重要。Agha?O[13]等证实成纤维脂肪前体细胞是肌肉干细胞的主要群体，已经成为肌内纤维化和脂肪浸润的主要来源，这两者都是肩袖肌肉退变的主要特征。
4、治疗
肩袖损伤的治疗分为保守治疗与手术治疗。至于选择何种治疗方式，主要依据肩袖撕裂的原因、程度、有无关节内其他损伤及骨性异常等等，下面就肩袖损伤主要治疗方式进行总结。
（1）、保守治疗：对于轻微的肩袖损伤诸如小撕裂(<1.0 cm)；Neer分期在Ⅰ期且在3 个月内的损伤可采用保守治疗，主要包括休息、冰敷、理疗、支具制动、口服消炎止痛药物、肩袖康复锻炼、肩峰下间隙封闭等，其成功率约75%左右[14]。
（2）、手术治疗：撕裂较大或Neer分期II期或III期患者可适当行手术治疗；对于患者症状明显，影响日常生活或运动，经正规保守治疗3-6个月效果不佳者，也应采取手术治疗。手术最主要的方式为关节镜下手术治疗与非关节镜治疗。关节镜下手术治疗主要包括关节镜下肩峰成形术，关节镜下肌腱修复术，关节镜下肌腱转位术。非关节镜手术主要包括肌腱转位术、肌腱移植术、肩关节置换术、富血小板血浆注射法等。①、关节镜下肩峰成形术：关节镜下肩峰成形术是在关节镜下将狭窄的肩峰下间隙增大（即肩峰下减压术），并将受压的肌腱进行松解及修复的方法。最早是由Ellman[15]介绍该术式，包括冠状肩峰韧带的松解，肩峰下囊切除术和前下肩峰成形术，该术式对于慢性的反复的长期撞击综合征保守治疗无效的患者效果极好，其目的就是解除因肩峰下狭窄而导致的撞击综合征，避免肌腱再受肩峰的撞击。Lopiz[16]等也证实关节镜下孤立性肩峰下减压术(IASD)是一种应用广泛、成功率高的手术方法。然而，多达25%的患者会出现残余疼痛，纤维肌痛可认为是术后发生术后预后不良的主要原因。Longo[17]等对患者施行关节镜下肩袖修复术（RCR）+肩峰下减压术与单纯关节镜下RCR术进行比较，在2-5年随访的患者中，前者改良UCLA肩部评分系统、Wolfgang标准肩部评分和牛津肩部评分(OSS)评分较高。②、关节镜下肩袖修复术：关节镜下肩袖修复主要针对外伤所引起的肩袖撕裂，撕裂面积较大，受伤时间短的患者。目前有常规的肌腱缝合法和锚钉固定缝合法[18、19]。Longo[17]等通过比较关节镜下肩袖修复术（RCR）+肩峰下减压术与单纯关节镜下RCR术，在随访超过5年后，后者表现出相当高的UCLA评分和OSS，在有II型肩峰的受试者中，后者在外旋方面表现出明显更大的力量，这说明仅接受RCR治疗的患者的远期临床结果显着高于接受RCR+肩峰下减压术的患者。Noyes[20]等研发了一种缝合线带和内侧双滑轮（STDP）技术修复全层肩袖撕裂，在术后随访中患者平均主动前仰角由术前的124°提高到术后的160°。手术前后比较，美国肩肘外科医生评分从45.9分提高到90.8分，单项评估数字评价分从34.6分提高到87.1分，视觉模拟评分从5.3分下降到1.3分，88%的病例观察到愈合。③、（关节镜下）肌腱转位术：对于不可修复性肩袖损伤，可采用（关节镜下）肌腱转位术，该技术通过肌腱的改建，使肩关节水平及垂直方向上的力偶达到平衡，代替损伤的肌腱行使肩袖正常的功能。最常用的肌腱转位有背阔肌转位和胸大肌转位术等。Kany J[21]等使用关节镜辅助背阔肌移位术重建肩胛下肌功能，具体方法：腋窝切开5-7 cm，将背阔肌腱从肱骨止点、大圆肌和肩胛尖松解。然后，在关节镜控制下，在肱骨头前后两侧各钻出一条直径为7 mm的斜向隧道。将管状背阔肌腱导入隧道，用ZipLoop固定在肱骨后皮质，得到了很好的效果。Valenti?P[22]等在关节镜辅助下背阔肌转位术治疗不可修复巨大肩袖撕裂比单独进行肩袖修复效果好，是治疗大面积不可修复后上肩袖撕裂的有效方法，前者在恒定评分、活动范围和90°外展力量均显著后者，而在疼痛评分、SSV和主动外旋方面，两者之间没有发现显著差异。胸大肌转位主要治疗肩胛下肌损伤的患者，Moroder?P[23]等胸大肌腱移位治疗不可修复的前上肩袖撕裂，即使在术后10年仍有明显的临床改善，特别是在疼痛和内旋转方面，在长期随访时，77%的患者对手术非常满意。④、肌腱移植术：对于一些巨大的不可修复的肩袖撕裂(RCT)，为了恢复动态和静态稳定性并提供生物强化，Alike?Y[24]采用同种异体跟腱-骨移植(ATBA)进行了大量不可修复的RCT的综合治疗。
术后随访6个月时，患者的肌力明显改善(由术前的3级外展到6个?月的4级)，X线片分析显示肩峰肱骨间距由3?mm增加到7 mm，磁共振成像显示移植物完整，韧带部分厚度保持不变(6-7?mm)。最重要的是，观察到冈上肌萎缩和脂肪浸润的恢复。⑤、肩关节置换术：肩关节置换术在这里指反置式人工全肩关节置换术（RTSA），它是指肩关节假体的球形关节面与肩关节盂的盂杯反向安置，患肩不再使用肩袖进行肩关节运动，而是借助三角肌的力量进行肩关节运动。对于肩袖缺损巨大、肩袖组织萎缩或脂肪浸润严重的巨大肩袖撕裂患者，或老年患者长期饱受肩关节疼痛患者，反肩关节置换术是较好的选择方法。Lee Jae-Hoo[25]对巨大不可修复肩袖撕裂患者进行该手术后，患肩主动前屈与外展的改善较大。有研究表明，接受RTSA治疗的患者最大医疗改善（ maximum medical improvement MMI）的时机最快将在术后6个月产生[26]。其他方法诸如富血小板血浆注射治疗肩袖损伤，在临床上也起到一定的效果[27、28]，尤其富血小板血浆治疗联合关节镜下修复肩袖撕裂降低了再撕裂率，提高了临床疗效。
总结：对于肩袖损伤的患者需要个体化治疗，需要究其原因、损伤程度选择治疗方式，无论手术治疗还是保守治疗，康复锻炼必不可少，康复锻炼对于肩袖的恢复起到了至关重要的作用[29]。总之，伴随着各种新理念、新技术的出现，对于肩袖损伤的治疗也在不断更新，我们都应当与时俱进。
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