李蕾
四川省新都区人民医院 610500
股骨颈骨折高发于老年人群体，老年人多存在高血压、糖尿病等疾病，易发生头晕等症状，并且老年人行动能力变差，多患有关节炎、滑囊炎等疾病，肢体控制能力衰退，容易摔倒或滑倒；同时，老年人多存在骨质疏松问题，其脆弱的骨骼易在而脱位或骨折。在发生股骨颈骨折后，临床会为其采取股骨头置换术等治疗方法，这种方法兼具安全性与有效性，适用于年龄大、各项生理指标不稳定且难以耐受手术疼痛的患者，而股骨头置换术的术中麻醉方式有很多，如腰硬联合麻醉或腰丛-坐骨神经阻滞等，为了确保手术可以顺利进行，临床需要为患者选择既安全又有效的麻醉方式。
一、高龄股骨头置换术的常见麻醉方案及操作
（一）单纯硬膜外麻醉
取第3~4节段的椎间隙，以18号硬膜外穿刺针进行穿刺，将硬膜外导管置入，置入方向为头侧，置入深度为35~45mm，将5mL容量、1.5%浓度的利多卡因注入，进行麻醉诱导，等待5分钟后观察麻醉平面，若患者无全脊麻征像，则追加5~10mL容量、0.75%浓度的盐酸罗哌卡因注射液。
（二）腰-硬联合麻醉
首先，医护人员应协助患者采取屈膝加侧卧的姿势，在脊柱第2~3或第3~4节段的间隙进行穿刺，行硬膜外麻醉。随后，以穿刺针进行引导，使腰穿针进入硬膜外下腔，将1:1比例、2~2.5mL容量、0.5%浓度的罗哌卡因注入到硬膜外下腔中，将腰穿针退出，将连续硬膜外导管置入。之后，将穿刺针退出，将导管固定好，在头侧为患者留置硬膜外导管，长度约为40mm。最后，根据术中情况决定是否追加罗哌卡因，若需要，可追加2~4mL容量、0.5%浓度的罗哌卡因。
图 腰硬联合麻醉姿势及穿刺位置
（三）腰丛-坐骨神经阻滞
首先，为患者保持侧卧姿势，为髂嵴连线，在脊柱外40mm处进行穿刺，以垂直方向刺入，连接外周神经刺激仪，医护人员以该设备进行引导，设定电流为初始1mA、诱发股四头肌收缩后0.mA，将穿刺针固定好，回抽，查看是否有血液，如无血则将10ml容量、1.5%浓度的氯普鲁卡因和20mL容量、0.4%浓度的罗哌卡因注入。随后，使髂后上棘和股骨大转子保持在同一直线上，在该直线的中垂线上向着尾端40mm处进行穿刺，同样垂直进针，连接外周神经刺激仪，设定电流为初始1mA，待小腿肌肉和足部肌肉都出现抽搐反应后，调节到0.4mA。将穿刺针固定好，抽血，若无回血则将10ml容量、1.5%浓度的氯普鲁卡因和20mL容量、0.4%浓度的罗哌卡因注入。
二、麻醉效果
（一）有效性
就麻醉起效时间而言，腰硬联合麻醉是最短的，大概在1~2分钟左右；单纯硬膜外麻醉最长，需要5~8分钟或更长时间；而腰丛-坐骨神经阻滞比腰硬联合麻醉长，比单纯硬膜外麻醉短，起效时间约在4~6分钟左右。
就达到阻滞平面的时间而言，腰硬联合麻醉最短，大约需要5~7分钟；单纯硬膜外麻醉次之，大约需要13~18分钟；而腰丛-坐骨神经阻滞需要的时间最长，大约需要15~20分钟。
就术后苏醒时间而言，腰硬联合麻醉最短，大概需要15~25分钟左右；单纯硬膜外麻醉患者的术后苏醒时间稍长，大概需要27~33分钟左右；而腰丛-坐骨神经阻滞需要的时间与腰硬联合麻醉较为接近。
（二）安全性
1、生命体征波动
就手术前后不同时间段患者的心率、血压等生命体征变化而言，虽然三种麻醉方式都能在一定程度上保证患者以上生命指标的平稳，但考虑到血流动力学波动可能引发心血管意外的因素，临床还是应为高龄患者采用最能保持心率、血压平稳的麻醉方式，否则高龄患者较为脆弱的身体素质很容易会因此手术的刺激出现危险。而三者进行对比，无疑是腰硬联合麻醉可以最有效地保证患者的血压、心率平稳。
2、不良反应
三种麻醉方式可能引发恶心呕吐、低血压、寒战等不良反应，其中腰硬联合麻醉是最低的，仅有零星几位患者会出现恶心呕吐等轻微不良反应；腰丛-坐骨神经阻滞比腰硬联合麻醉稍高一些，但差距并不明显，也属于不良反应较少的麻醉方式；而单纯硬膜外麻醉出现的不良反应是三者中最多的，但也在临床对麻醉的安全要求范围之内，但考虑到高龄患者的身体状况和耐受性问题，还是应该为其选择最安全的麻醉方式。
三、综合分析
腰硬联合麻醉是高龄老年股骨头置换术最适合的麻醉方式之一，其不仅具有硬膜外麻醉的优点，也具有腰麻的优点，不仅麻醉见效速度快，镇痛效果也非常显著，安全性同样比较高，高龄患者若采用这种麻醉方式，术后更不易发生肺不张或肺部感染等并发症，并且其使用的连续硬膜外置管还能在术中随时为患者追加给药，虽然在麻醉过程中医护人员很难控制麻醉平面，患者容易因此而发生血管扩张等问题，但瑕不掩瑜，其较高的安全性与有效性便大大满足了高龄患者对手术麻醉的各项要求。而单纯硬膜外麻醉见效相对较慢，肌松效果与麻醉效果稍差，使用的麻醉药剂量更大，且患者若存在凝血功能障碍，还容易发生硬膜外血肿等问题。腰丛-坐骨神经阻滞见效也比较慢，虽然麻醉效果较好，但容易受到穿刺及局部吸收影响，术中需要最佳镇静镇痛药物进行维持麻醉。