杨金贵
黑龙江省农垦九三管理局中心医院 161441
[摘要]目的：研究分析腹腔镜胆囊次全切除术应用于困难性胆囊切除患者的实施效果。方法：此次研究的对象是选择我院2018年1月-2020年1月确诊并收治的110例困难性胆囊切除患者，将其临床资料进行回顾性分析，对照组实施腹腔镜胆囊全切术，研究组实施腹腔镜胆囊次全切除术。对比两组手术时间，术中出血量、住院时间、并发症、中转开腹率。结果：研究组手术时间、术中出血量及住院时间显著优于对照组（P<0.05）。两组切口感染率无显著差异（P>0.05），研究组胆道损伤、胆瘘、大出血发生率及中转开腹率显著低于对照组（P<0.05）。结论：腹腔镜胆囊次全切除术应用于困难性胆囊切除患者在保障手术预期的同时显著减少手术创伤及并发症，避免中转开腹。
[关键词]腹腔镜；胆囊全切术；胆囊次全切除术
[Abstract] Objective: To study and analyze the effect of laparoscopic subtotal cholecystectomy in patients with difficult cholecystectomy. Methods: 110 patients with Difficult Cholecystectomy who were diagnosed and treated in our hospital from January 2018 to January 2020 were selected and their clinical data were retrospectively analyzed. The control group received laparoscopic total cholecystectomy, and the study group received laparoscopic subtotal cholecystectomy. The operation time, intraoperative blood loss, hospital stay, complications and conversion rate to open surgery were compared between the two groups. Results: the operation time, intraoperative blood loss and hospital stay in the study group were significantly better than those in the control group (P < 0.05). There was no significant difference in incision infection rate between the two groups (P > 0.05). The incidence of bile duct injury, biliary fistula, massive hemorrhage and conversion to open surgery in the study group were significantly lower than those in the control group (P < 0.05). Conclusion: laparoscopic subtotal cholecystectomy for patients with difficult cholecystectomy can not only ensure the operation expectation, but also significantly reduce the surgical trauma and complications, and avoid conversion to open surgery.
[Key words] Laparoscopy; total cholecystectomy; subtotal cholecystectomy
在临床上，胆囊良性病变其外科术式方案优先实施腹腔镜胆囊切除术。但是，个别病例由于其胆囊病变较为严重，其胆囊炎症、黏连均非常显著，为此，我院近年来对此类特殊患者群体给予腹腔镜胆囊次全切除术进行治疗，效果显著，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料：本次研究患者样本均为我院2018年1月-2020年1月确诊并收治的110例困难性胆囊切除病例。所有患者均经彩超检查及实验室检查确诊为胆囊炎或胆石症。其中男64人、女46人。年龄36-80岁，平均（53.1±12.9）岁。同时排除严重感染、严重心脑血管疾病、恶性肿瘤等不宜参加此项研究的类型。将所有患者随机分为研究组和对照组，每组55人。两组性别、年龄无显著差异（P>0.05），故具有可比性。
1.2研究方法
1.2.1研究组：本组进行腹腔镜胆囊次全切除术。给予其气管插管全麻。麻醉起效后在其脐缘下作以小切口，置入腹腔镜，而后实施气腹针穿刺建立12-14mmHg气压的二氧化碳气腹。再锁定脐缘下及剑突下4cm、右锁骨中线肋缘正下方与右腋前线肋缘正下方分别实施小切口，置人手术器械。首先细致探查胆囊及其周边解剖位置，对其组织黏连及解剖困难程度进行预判，而后开始细致谨慎对黏连组织进行分离，尽量将胆囊暴露出来。
若胆囊充盈水肿明显，先实施穿刺减张术，待胆囊体积缩小后将胆囊底部提起以暴露Calot三角，随即实施胆囊次全切除。先使用电凝钩在胆囊贴近肝部的区域将黏连相对较轻的胆囊前壁分离开来并切除，黏连不严重的胆囊后壁区域也要尽可能切除，切除过程中始终及时进行电凝止血，重点将胆囊后壁黏膜电凝摧毁，使残余胆囊组织充分萎缩。最后将术中可能漏人腹腔的结石充分清理至体外，即可进行腹腔冲洗，确认腹腔内无异常后即可留置引流管，撤出所有器械，释放气腹，缝合切口并包扎。
1.2.2对照组：本组仍给予腹腔镜胆囊全切术。自麻醉至暴露Calot三角的手术流程同研究组。此后对照组将其胆囊底仔细彻底地从胆囊膜间隙中分离开来，而后将胆囊床提拉至胆囊颈处，以将胆囊整体彻底自周围组织中分离开来，而后结扎胆囊，仔细寻找胆囊的血供血管，并将这些血管彻底结扎离断，再将胆囊颈与胆囊管交界处进行外科套扎，用钳夹辅助对胆囊管的离断处理，最后彻底将胆囊整体摘除至体外，随后进行腹腔冲洗，确认腹腔内无异常后即可留置引流管，撤出所有器械，釋放气腹，缝合切口并包扎。
1.3观察指标
1.3.1手术基本信息：对比两组手术时间，术中出血量、住院时间。
1.3.2并发症及中转开腹：对比两组切口感染、胆道损伤、胆瘘、大出血发生率，统计两组中转开腹率。
1.4统计学方法：本次研究以SPSS20.0统计学软件分析数据，计量资料以均数±标准差表示，施以t检验，计数资料行卡方检验，P<0.05差异有统计学意义。
2结果
2.1两组手术基本信息对比：研究组手术时间、术中出血量及住院时间显著优于对照组（P<0.05）。
2.2两组并发症及中转开腹比率分析：两组切口感染率无显著差异（P>0.05），研究组胆道损伤、胆瘘、大出血发生率及中转开腹率显著低于对照组（P<0.05）。
3讨论
在临床上，一味地追求对困难性胆囊切除病例实施腹腔镜胆囊全切术对手术医师具有极高的技术要求。而即便是手术经验丰富的医师，对此类患者开展腹腔镜全切术式时，为了达到“全切”这一目的也势必要对胆囊及其周围组织进行更精细、更彻底的牵拉、剥离和切割，这就很难避免对正常的重要组织如胆总管、血管等造成不必要的损伤，进而引发一系列严重的并发症，而一旦出现了这些并发症，若是处理困难则不得不实施开腹治疗。临床研究指出，困难性胆囊切除病例给予腹腔镜胆囊全切术，中转开腹风险高达20%，这反而加大了患者的手术创伤，悖逆了腹腔镜的微创初衷，因而，腹腔镜胆囊全切术显然不适合应用于此类手术难度大的复杂病例。
当前，腹腔镜胆囊次全切术作为全新的外科理念逐渐应用于胆囊切除困难的病例群体中。该术式由于不再谋求彻底切除胆囊，而是将胆囊的主要结构切除，对切除困难的残端只实施充分电凝，这样就能够极大地减轻手术创伤，精简手术步骤，且同样能够达到手术治疗的目的。
本次研究中，研究组手术时间、术中出血量及住院时间显著更优，其胆道损伤、胆瘘、大出血发生率及中转开腹率显著更低，这说明腹腔镜胆囊次全切除术应用于困难性胆囊切除患者同样可达到手术目的，故其临床应用价值更显著。
参考文献
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