唐维平 赵多荣
上海市奉贤区中医医院超声科，上海 奉贤 201499
摘要 目的:探讨经阴道彩超在人工流产术后随访中的临床价值。方法:回顾性分析 2019 年 1 月-12 月我院计划生育门诊人工流产术后 48 例有宫腔残留的声像图特征。总结临床采取不同的治疗方案。 结果：声像图分为部分残留孕囊混合型8 例、不均质杂乱回声型 29 例和囊实混合回声型 11 例。其中 37 例采用米非司酮联合安宫黄体酮药物治疗，后经阴道彩超检查证实无宫腔残留，11 例行再次清宫术，术后与病理结果符合。 结论：经阴道彩超检查无创、无痛、价廉、能较好的显示宫腔残留情况，诊断明确，为监测临床疗效提供有价值的信息。
【关键词】经阴道彩超；人流术后；宫腔残留
目前我院临床终止早期妊娠常用方法为行人工流产术。术后并发症宫腔残留是临床需要解决的问题。对宫腔内残留物结合病史、血绒毛促性腺激素的检查及
经阴道彩色多普勒超声检查进行诊断及鉴别诊断。其中经阴道彩超检查不受腹壁脂肪层厚度的影响，受肠道气体干扰的影响较小，无创、无痛、价廉能实时动态显示宫腔情况，结合彩色多普勒功能的使用，对临床诊断宫腔残留及监测疗效起到非常重要的作用。本文对经阴道彩超有宫腔残留的声像图进行分析总结，结合临床治疗效果，探讨经阴道彩超在人流术后随访中的临床价值。
1资料与方法
1.1 临床资料 2019 年 1 月-12 月我院人流术后患者 138 例，术后一周经阴道彩超检查发现有宫腔有残留的共 48 例。年龄 19—45 岁，平均年龄 29.5 岁。临床治疗中 37 例口服米非司酮联合安宫黄体酮，排出宫腔残留。11 例行再次清宫术。病理诊断为绒毛组织 7 例，变性的绒毛组织 4 例，符合率 100%。
1.2 仪器 东芝 Aplio-400 彩色多普勒超声诊断仪，探头频率 6.0mHz。
1.3 方法 嘱受检者排尿后检查。取膀胱截石位，在阴道探头上套上避 孕套。检查医生右手持探头，缓缓将探头放人阴道内，紧贴后穹窿及宫颈进行多切面检查，仔细观察子宫大小，内膜厚度及回声，双卵巢情况，重点观察宫腔及宫颈管内情况，内有无孕囊，有无残留物异常回声，发现异常回声时测量范围，观察回声性质及其内及周边子宫肌壁的 彩色血流情况。
1.4 血流分级 血流分为 0 级：无血流；1 级：少血流，少于正常子宫肌层血流呈点状；2 级：中等血流，与正常子宫肌层血流相当呈线状短棒状；3 级：较丰富，多于正常子宫肌层血流呈小团状；4 级：丰富，血流信号呈蜂窝状。
2结果
2.1 宫腔残留声像图特点：
2.1.1部分残留孕囊混合型 8 例（图 1、2） 子宫增大饱满，宫腔内、下段或宫颈管内见孕囊样声无回声周边间有不均质回声部分并见透声差无回声，与子宫肌层分界欠清，血流分级 3-4 级，PW 测得低阻频谱。
2.1.2不均质杂乱回声型 29 例（图 3、4） 子宫稍饱满，宫腔分离内以不均质的高、等、低回声混杂，结构较杂乱，边界欠清，血流分级 2-3 级。
2.1.3囊实混合回声型 11 例（图 5） 子宫稍饱满，宫腔分离以无回声为主并间有不均匀不规则的中等或高回声，实质回声血流分级 2-3 级。
.png)
2.2 宫腔残留临床处理：
2.2.1 11 例行再次清宫术。其中 7 例声像图表现为部分残留孕囊型，化验结果血绒毛促性腺激素均高于1000mIU/ML。4 例药物治疗后血绒毛促性腺激素化验持续不降，阴道出血持续增多，腹痛明显，超声提示宫腔内较多异常回声持续存在，行再次清宫术。病理诊断为绒毛组织 7 例、变性的绒毛组织 4 例。一月经静后再次复查阴超，宫腔内无异常回声。
2.2.2 41 例米非司酮 50 mg bid x3 d,3 天后安宫黄体酮 10 mg X 10 d， 同时口服止痛化症胶囊，撤退出血后同时口服益母草胶囊，用药 5 ~7 天阴道出血停止。其中 37 例经阴道彩超复查显示宫腔内无异常回声，4 例药物治疗失败
行再次清宫术。3.讨论
终止早期妊娠行人工流产术后,若仍有少量的胚胎，绒毛组织及蜕膜组织及血凝块残留于宫腔内引起子宫收缩异常，甚至诱发绒毛膜 ca 称为宫腔残留【l】。临床表现为阴道不规则流血及腹痛，出血的常见原因是蜕膜或绒毛组织残留，引起子宫收缩不良或并存宫内感染。目前在临床上无法仅根据血或尿 HCG 水平来判断是否存在宫腔残留【2】。现在高分辨率彩超仪经阴道超声能清晰直观显示宫腔残留物位置，范围及残留物内及基底部与肌层相连处血流情况，对残留物的判断准确率高，同时可以很好地监测临床治疗效果。
长期的临床工作中发现，彩色多普勒功能的使用对于判断宫腔残留物起着非常重要的作用。因妊娠绒毛组织具有侵蚀子宫肌层血管的生物学特征，宫腔内异常回声和滋养层周围血流的显示是对诊断宫腔残留至关重要，特别对于少量不典型宫腔残留，残留物基底部与肌壁交界处探测到滋养层血流，是诊断的关键。宫腔内异常回声如伴血流显示，其产生原因可能是残留的蜕膜或绒毛组织继续向肌层浸润生长；如宫腔内异常回声周围无血流显示，则一般多为积血或无活力的蜕膜组织【4】.
临床工作中，宫腔残留还需要与粘膜下肌瘤、子宫内膜息肉、子宫畸形等进行鉴别，经阴道彩超结合临床病史及实验室检查一般可以做出鉴别诊断。
本组病例数量相对较少，其中只有1例有不全纵隔子宫畸形，分析的临床治疗效果也多根据经阴道彩超提示有宫腔残留的病例。对于有极少量宫腔残留且残留位置偏宫角，或者残留时间较长，病人症状不典型者，常规经阴道彩超可能会存在漏诊。笔者考虑可以利用超声造影新技术、SMI技术提高对残留绒毛组织对子宫肌层侵蚀血流的显示来提高诊断，减少漏诊，有待在以后的临床工作中验证。另外本组病例中也无宫角妊娠或剖腹产切口妊娠等异位妊娠误诊病人工流产的病例，无滋养细胞疾病等。病例相对单一、无疑难病例，因此诊断率高。
总之，经阴道彩超检查方便、实时、无创、价廉，能动态显示宫腔情况、内膜情况、残留物及周边肌层的血流情况，结合实验室检查，临床症状体征，能明确诊断绝大多数宫腔残留，为临床采取合理的治疗方案提供依据，并监测治疗效果，还是临床首选的影像学检查方法。
参 考 文 献
[l] 李燕梅,经阴道彩超对宫腔残留的诊断及疗效追踪[j]．现代诊断与治疗,2012，23(3):181-182．
[2]张军,魏海霞,赵新民,彩色多普勒在宫腔内残留物诊断中的应用．中国超声医学杂志,2006,22(4):310-312.
[3]经阴道彩超在诊断宫腔残留中的临床价值 中国农村 2016,7,92(14),11.
[4]经阴道彩超在宫腔组织残留诊断中的应用 江西医药 2011.6.46(6).569.