崔玉红
内蒙古自治区中医医院 内蒙古呼和浩特 010000
摘要：失眠中医临床证型较多，其中较常见的有心脾两虚证，痰热扰心证，心肾不交证等证。临证根据患者不同病证, 遵循补虚泻实, 调整阴阳为原则, 分别采取健脾养心、清热化痰、补肾安神等法治疗。秦卫民老师临床发现阳虚失眠、肝郁失眠亦不在少数，治疗以潜阳安神、疏肝解郁安神为法，临床治疗效果显著。
关键词：失眠 调整阴阳 潜阳安神 疏肝解郁
1.失眠概述
失眠是以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病症，即自觉睡眠时间不够和睡眠质量降低，不能满足自身对睡眠的认可，影响自身体能的恢复及可能会对正常的社会功能造成一定的影响。主要体现为夜间入睡困难、睡后易醒和醒后再次入睡比较困难等，同时可能会有一些伴随症状的出现。如日间感觉疲倦乏力，心理和精神状态的异常,常影响人们的正常工作、生活、学习和健康。引起本病的原因很多，祖国医学将本病的病因归为饮食不节，情志失常，劳逸失调，病后体虚等方面，病因虽多，但病理变化多属阳盛阴衰，阴阳失交，诚如《类证治裁·不寐》所述：“阳气自动而之静，则寐；阴气自静而之动，则寤；不寐者，病在阳不交阴也。”故治疗本病当以补虚泄实，调整脏腑阴阳为原则。临床较常见的有肝火扰心证，痰热扰心证，心脾两虚证，心肾不交证等证。秦卫民老师临床发现阳虚失眠、肝郁失眠亦不在少数，且临床治疗效果较佳。
2.典型病案
2.1
王某，男，48岁，2020年5月13日就诊，患者因近期劳累出现失眠1月余，就诊时见倦怠面容，入睡困难，虽入眠但醒后仍精神疲惫，情绪低落，乏力伴出汗，不耐疲劳，平素怕冷，纳差，二便调。舌质淡暗，胖大质嫩，苔薄白，脉沉细无力。此为阳气不足，虚阳外越所致。处方如下：熟附片（开水先煎2h）30g，砂仁15g，黄柏18g，肉桂6g，煅龙牡各20g（先），山茱萸30g，炙甘草20g，干姜15g，女贞子15g，首乌藤30g。7剂后复诊：患者精神较前好转，睡眠略改善，余症同前，舌质淡暗，胖大质嫩，苔白，脉沉细。继续上方加肾四味各20g（枸杞子、菟丝子、淫羊藿、补骨脂）口服7剂。三诊见患者精神可，睡眠明显好转，出汗乏力均较前减轻，舌质淡稍暗，苔薄白，脉沉细较前有力，处方如下：熟附片（开水先煎2h）45g，砂仁15g，黄柏18g，肉桂6g，煅龙牡各20g（先），山茱萸30g，炙甘草25g，干姜15g，女贞子15g，首乌藤30g，枸杞子30g，菟丝子30g，淫羊藿30g，补骨脂30g。服药3周后病情明显改善。
按语：
“火神派”认为失眠中阳虚患者多数，因现代熬夜、过用空调、过食寒凉、工作学习压力过大、易紧张焦虑等有关，因为这些不良因素从中医角度看来，都会使阳气耗散，阴不敛阳，发为阳虚失眠。“火神派”创始人郑钦安在《医法圆通》中对失眠的病因有专门的阐述：不卧一证，有因外邪扰乱正气而致者；有因内伤已久，心肾不交而致者；因内伤而致者，由素秉阳衰；有因肾阳衰而不能启真水上升以交于心，心气即不得下降，故不卧；有因心血衰，不能降君火以下交于肾，肾水即不得上升，亦不得卧者。阳气主导着人的正常生活，若遇过度劳累等使阳气耗伤加重，致使虚阳浮越，阳不入阴而发为失眠。其中脾肾阳虚是导致阳虚失眠的关键，此种类型的失眠，临床证见入睡困难兼以乏力懒言，体虚自汗，畏寒肢冷，甚或腰膝酸软等症，舌质暗淡，苔白，脉沉，故治疗当以温肾潜阳安神为主，即取劳者温之之意。
方中重用附片，为扶阳“第一要药”能补坎中真阳，配伍砂仁等纳气归肾，桂枝通心阳，甘草调和上下，伏藏虚火；龙骨牡蛎等潜镇之物可以使阳气内收，属于急则治标之品，但不可久用。
2.2
徐某，女性，42岁，因与家人发生冲突情绪失控后出现失眠2月余，曾反复多家医院中医科及当地诊所就诊，疗效欠佳。症见：忧愁面容，入睡困难，心情烦躁，出汗，纳差，自觉有紧张害怕感，二便调。舌质红，苔白，脉弦。此为肝郁气滞证，处方如下：柴胡24g，桂枝12g，煅龙牡各20g，黄芩10g，姜半夏10g，茯神30g，赤芍10g，焦栀子10g，淡豆豉10g，生姜10g，琥珀3g，玫瑰花15g，酸枣仁20g，醋香附10g，炙甘草10g。7剂后复诊上症减轻，心情稍好转，仍纳差，上方加香橼15g，炒麦芽30g，继续口服7剂。三诊时患者精神状态明显好转，偶有失眠较前明显好转，纳食可。患者共口服4周病情好转。
按语：
情志不遂，肝气郁结，肝郁化火，邪火扰动心神，心神不安而导致失眠。肝郁是诱发失眠的重要原因，《伤寒论》曰: “伤寒八九日，下之，胸满、烦惊、小便不利、谵语、一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”原方主旨在于治疗三阳合病，《类聚方广义》指出此方“治狂证，腹胸动甚，惊惧逼人，兀坐独语，日夜不眠，或多猜疑，或欲自死”。方中柴胡疏肝解郁，黄芩清透郁结之热；桂枝通阳，赤芍用阴，二者调和阴阳营卫；龙骨、牡蛎重镇安神，为治疗阳明情志病之常用药；茯神健脾安神。资料显示[1]，睡眠是为心所主，根本是阴，心神安宁方能入睡，肝火上扰则难以入眠。失眠肝郁化火证的临床主要症状为心烦难以入睡，伴胸闷、口苦、烦躁、易怒、尿黄、便秘等。阳浮上越，导致邪实标盛，如若单纯进行泻火，会使得气血凝聚，导致肝火郁结的情况有所加重。治疗重点是疏肝理气，泻火清肝，同时再配合进行安神治疗。柴胡加龙骨牡蛎汤加减方有疏肝养肝，养心定惊，重镇安神之效，肝郁得疏心神安和，则神思沉稳，睡眠深沉，不生梦魇；同时有温阳通阳之效，阳气得以生发，则眠后神清。
4.结论：
随着现代社会的发展，生活节奏明显加快，失眠发病率逐年升高，严重影响人们正常的工作、 学习和生活，中医药在防治该病具有独特的优势。“火神派”祖师郑钦安认为“人生命以火立极”，“人身所恃以立命者，惟此阳气，阳气无伤， 百病不作，阳气若伤， 群阴即起。”并以此为论点指导于临床辨证施治，温扶坎中真阳，以使阳气生而阴血自长。失眠的总属病机为阳气不固，虚阳浮越，阳不入阴。“火神派”从扶阳、温阳方面治疗失眠，是从阴阳生命之根本着手，扶阳抑阴，从而使浮阳内潜，人得以安眠。《灵枢·营卫生会》云:“卫行于阴二十五度，行于阳二十五度，分为昼夜，故气至阳而起，至阴而止” ，“其营气衰少而卫气内伐，故昼不精，夜不寐。”《灵枢·大惑论》曰:“卫气不得入于阴，常留于阳，留于阳则阳气满 ……不得入于阴则阴气虚，故目不得瞑矣。”指出人的睡眠与阳气正常出入运行有关，人体的阳气完全入于阴气中则出现睡眠，阳气完全出于阴气外则出现觉醒。强调了失眠的本质就是阳气运行失常，不能入阴。秦卫民老师中医临床工作40余年，对失眠诊治经验丰富，临床中多数应用潜阳安神、疏肝解郁方法治疗失眠屡见奇效，值得大家临床学习。
参考文献：
[1]吴丹,方文岩,杜高娣等.柴胡加龙骨牡蛎汤诊治乳腺癌术后失眠临床体会[J]:亚太传统医药,2017（24）:92-94.
作者简介：崔玉红（1975.12-），女，汉族，内蒙古包头市人，硕士，内蒙古自治区中医医院，主任医师，研究方向：中西医结合内科方向。