陈金欣
河南省南阳市卧龙区中医院 河南南阳 473139
[摘要]目的：观察葛根汤治疗风寒湿型（颈型和神经根型）颈椎病的临床疗效。法方：将92例颈椎病患者随机分为2组，每组46例。对照组给予常用物理疗法（牵引、艾灸、电针、敷药、推拿按摩、针刀等）配合口服药（颈舒颗粒、正清风痛宁缓释片、双氯芬酸钠、颈复康颗粒等）治疗,观察组在物理疗法的基础上给予葛根汤临症辨证加减治疗，一个疗程14天，2个疗程结束后统计两组患者的临床疗效对照分析。结果：观察组临床痊愈36例，显效6例，有效2例，无效2例，总有效率95.65%；对照组临床痊愈30例，显效5例，有效3例，无效8例，总有效率82.61%。临床疗效显著优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：葛根汤临证加减配合物理疗法治疗颈椎病颈型和神经根型临床疗效确切，优于一般疗法，进一步拓展了颈椎病的治疗途径。
[关键词]葛根汤；颈椎病；中医经方。
颈椎病是指颈椎骨质增生、颈项韧带钙化、颈椎间盘萎缩退化等改变，刺激或压迫颈部神经、脊髓、血管而产生的一系列症状和体征的综合征。颈椎病是一种常见病，中医学中虽然没有颈椎病的提法，但其相关症状散在于痹证、痿证、项强、眩晕等方面的论述，现多称为“项痹”。本病多发于40岁以上的中老年患者，多因慢性劳损或急性外伤引起。多发于从事长期低头伏案工作者或长期使用电脑者；或颈部受过外伤者；或由于年高肝肾不足、筋骨懈惰，引起椎间盘萎缩变性，弹力减小向四周膨出，椎间隙变窄，继而出现椎体前后缘与构椎关节的增生、小关节关系改变、椎体半脱位、椎间孔变窄、黄韧带肥厚变性及项韧带钙化等一系列改变。椎体增生的骨赘可引起周围膨出的椎间盘、后纵韧带、关节囊的反应性充血、肿胀、纤维化、钙化等，共同形成混合性突出物。当此类劳损性改变影响到颈部神经根、颈部脊髓或颈部主要血管时，所引发的一系列相关症状和体征[1]。证候分类中，按中医证候分类可分为风寒湿型、气滞血瘀型、痰湿阻络型、肝肾不足型、气血亏虚型；按病理分型可分为颈型、神经根型、脊髓型、椎动脉型、交感神经型[2]。风寒湿型主要表现为颈、肩上肢窜痛麻木，以痛为主，头有沉重感，颈部僵硬，活动不利，恶寒畏风；颈型表现为：颈部疼痛，颈活动受限，颈肌僵硬，有相应压痛点；神经根型表现为：颈痛伴上肢放射痛，颈后伸时加重，颈活动受限；充分说明了颈型、神经根型颈椎病归属于中医风寒湿型颈椎病的范畴。随着生活和工作方式的转变，近年来颈椎病患病率呈逐年增多趋势，在颈椎病类型中以颈型和神经根型颈椎病最为常见，有研究显示在骨伤科就诊的颈椎病中约有60-70%的患者为此型颈椎病，给患者生活质量造成严重影响[3-4]。目前神经根型颈椎病主要采用保守治疗，多给予按摩、牵引、非甾体类镇痛、抗炎药等对症处理，但综合疗效欠佳，且容易复发[5]。多年来，笔者在应用现代理疗技术保守治疗颈椎病的同时，充分发挥中医辨证论治的学术思想，本着“有是症便用是药，有是证便用是方”的原则，运用葛根汤临症加减，在颈椎病的预防、治疗与康复的过程中疗效突出，值得临床推广应用。现报道如下:
1.资料与方法
1.1资料
92例患者为南阳市卧龙区中医院2016年1月至2018年1月中医疼痛病科收治的颈椎病患者，按照随机数字表将患者分为观察组和对照组，每组46例。观察组：男33例，女13例、年龄37-63岁，平均（44.83±10.59）岁；病程6个月-5年，平均（2.19±0.88）年；对照组：男30例，女16例，年龄38-64岁，平均（45.29±11.3）岁，病程1-6年，平均（2.30±0.96）年。两组患者男女比例、年龄、病程、病变类型等基线资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）具有可比性。
1.2诊断标准
1.2.1西医诊断符合《神经根型颈椎病诊疗规范化的专家共识》关于神经根型颈椎病的诊断标准，并经过颈椎CT或MRI等影像学检查所证实[6]。
1.2.2中医辨证分型诊断符合《中医病证诊断疗效标准》中的“风寒湿型”[7] 。
1.3纳入标准
符合上述中、西医诊断标准，观察组同意全程接受服用中药汤剂或颗粒剂治疗。
1.4排除标准
①颈部外伤、颈椎骨折者
②肩周炎、颈椎肿瘤、颈部淋巴结炎、腕管综合征、网球肘等造成的疼痛。
③合并严重心、脑、肾疾病者。
④认识功能障碍或癫痫、精神病患者
⑤哺乳期或妊娠期女性
⑥过敏体质者
⑦不能按要求接受治疗者。
1.5治疗方法
对照组给予牵引、艾灸、推拿按摩（每项每日各一次，每次30分钟）、中药硬膏热帖敷治疗等，同时给予颈舒颗粒、正清风痛宁缓释片口服，疼痛较重者加用双氯芬酸钠缓释片、100mg/次、1次/日。
观察组：在对照组理疗的基础上，针对每个病人进行中医望、闻、问、切，对每个个体进行辨证论治，给予葛根汤加川芎、细辛、羌活为基础方：“葛根30g，白芍30克g，川芎15g，细辛6g，羌活12g，甘草15g，生姜9g，大枣6枚，桂枝15g，麻黄6g”临证加减治疗。①体虚多汗者去麻黄加黄芪、当归②项强、头痛、头晕者加天麻③肩臂麻木疼痛者加桑枝、川山龙、青风藤、全虫、蜈蚣④双手凉甚者加当归、通草、吴茱萸、黑附子⑤心悸者加丹参、麦冬、生地⑥眠差者加夜交藤、合欢皮。每日一剂，水煎300ml，分早晚2次，餐前温服。一疗程1周，二个疗程。
1.6临床疗效标准
疗程结束后进行疗效评定。痊愈：患者临床症状消失，颈椎功能恢复正常，可参加正常生活；显效：患者临床症状显著缓解，颈椎功能明显改善；有效：患者临床症状有所缓解，颈椎功能有所恢复，但仍存在一定的功能受限；无效：临床症状无改善甚至恶化，颈椎功能无恢复甚至恶化[7]。总有效率%=（痊愈病例数+显效病例数+有效病例数）/总例数×100%。
1.7统计学方法
应用spss19.0统计软件进行分析，计数资料用百分号表示，组间进行比较，进行2检验处理；计量资料经过分析数据呈正态分布，所以用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立t检验，组内比较采用配对t检验，P<0.05认为差异有统计学意义。
2.结果
两组颈椎病患者临床疗效的比较，经过2检验显示，观察组治疗的总有效率显著高于对照组，差异组有统计学意义（P<0.05）。见下表
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3.讨论
颈椎病是常见的慢性颈椎退行性疾病，多发于35-60岁的人群，其病理特征为颈椎椎间盘及其临近关节组织的退行性变（如椎间盘突出或增生的骨赘）以致脊神经根受压迫，导致局部组织发生炎症反应，大量炎性致痛介质释放刺激游离神经末梢而发生疼痛，压缩神经支配区亦发生相应的感觉和功能障碍[5]。目前随着电脑、手机的普及及工作节凑的加快，颈椎病的发生逐渐年青化和普遍性，严重困扰着整个人类的身体健康，并无特殊的治疗方法，多采用物理疗法及对症药物治疗，以促进局部炎症、水肿的吸收，缓解颈部肌肉的痉挛，松解肌筋膜的粘连，但此类治疗远期疗效不够理想，往往复发，患者生活质量难以有效改善，使颈椎病的治疗处于一种“瓶颈”状态。传统中医药疗法的使用，极大程度地拓展了颈椎病这种治疗局限，有效控制了诸多颈椎病患者的症状。
颈椎病在中医病证中属于“项痹”“痹证”“颈肩痛”的范畴。神经根型、颈型颈椎病亦称痹痛型颈椎病，是由于项部韧带肥厚、钙化、颈椎间质退化、骨质增生等病变，致椎间孔变窄，脊神经根受到压迫或刺激而逐渐出现的各种症状 [1]。中医发病病机为病人平素身体虚弱，或肝肾不足、或劳累过度或因遭受外伤、风寒湿诸邪趁机侵袭机体，流注于肌肉、关节和筋骨之内，导致气血运行失畅、气滞血瘀、痹阻经络、不通则痛；筋脉、筋骨肌肉失于濡养而出现颈椎退行性变。属寒凝血滞之症，治宜祛风散寒、活血通络，用葛根汤加川芎、细辛、羌活为基础方临证加减运用。
本研究中，葛根汤中葛根升阳解肌、透疹止泻、除烦止渴；桂枝发汗解肌、温通经脉、助阳化气、平冲降逆；麻黄发汗解表、宣肺平喘、利尿消肿；白芍养血调经、平肝止痛、敛阴止汗；甘草益气补中、清热解毒、祛痰止咳、缓急止痛、调和诸药；川芎活血行气、祛风止痛；细辛祛风散寒、通窍止痛、温肺化饮。羌活祛风胜湿、解表散寒。现代药理学研究：葛根主要含黄酮类物质如大豆素、大豆甙等。有明显的降压降低心肌耗氧量，抑制血小板聚集，解痉及明显的解热和轻微的降血糖作用 [7]。桂枝扩张血管、促进发汗、解热镇痛、抗炎、抗变态反应、保护心脏和改善微循环等作用 [8] 。麻黄：发汗、平喘、利尿、解热抗炎等 [9] 。白芍含芍药甙、羟基芍药甙、芍药内酯甙、苯甲酰芍药甙及鞣质挥发油、脂肪油、牡丹酚及三蘸类化合物等。所含芍药甙对大鼠胃肠子宫平滑肌有较好的解痉作用，并有一定的抗炎、抑菌、镇静、镇痛、抗惊厥、降压、扩张血管等作用 [10]。细辛含挥发油，主要成分为甲基丁香油酚、黄樟醚素，有解热抗炎、抑菌镇静、抗惊厥、强心、扩张血管、松弛平滑肌、增强脂代谢及局麻等作用[11] ；羌活的抗炎抗氧化下调血清IL-IB和ＴＮＦ－α表达作用，还能够改善椎间盘局部血液循环，有利于消除神经根缺氧缺血状态 [12]。
《金匮要略》痉湿喝病脉证治第三 12条：“太阳病，无汗而小便反少，气上冲胸，口禁不得语，欲刚痉，葛根汤主之”。[临床应用]注明：葛根汤具有解肌通络、舒挛缓急的作用，临床常用于治疗肩周炎、颈椎病等可根据病情酌加防风、秦艽、羌活、威灵仙等 [13]。《伤寒论》31条：“太阳病项背强几几，无汗恶风，葛根汤主之”。[原文析义]本条论太阳伤寒兼经输不利的证治，太阳病无汗恶风为太阳伤寒表实证又兼见项背拘急不舒者，此为风寒袭表邪客太阳经输，经气不利，气血运行不畅所致。治以葛根汤发汗解表升津舒经 [14]。以此分析葛根汤证的病因病机、临床表现应当符合神经根型、颈型颈椎病的病因病机及临床症状，鉴于该方活血止痛之力不足，故加用川芎、细辛、羌活，加强其活血、祛风、止痛之力，疗效更佳。
目前认为微炎症状态是椎间盘退行性变和引起神经病理性疼痛的病理生理基础之一 [15]。据葛根汤合成诸药的药理研究，具有明显的抗炎和改善颈部微循环的作用，本观察结果显示，观察组临床疗效显著优于对照组，更进一步证实了该组方临证加减，能够改善颈椎椎间盘局部血液循环、消除神经根缺血缺氧状态，治疗风寒湿型颈椎病疗效优于传统疗法，从而有利于提高广大患者的生活质量，疗效突出。
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