蒋永慧
江阴博医家康复医院 江苏省江阴市 214400
单侧忽略（unilateral neglect，UN）又称“半侧忽略”。是中风偏瘫后较为常见的一种疾病表现类型。主要表现为：注意力不集中，视觉上忽略偏瘫侧躯体及其周围人或物，不能将头转过身体中线寻找偏瘫侧目标物。本病发病原因不明，与中风后肢体功能障碍无明显关联。根据大部分临床病例显示，右侧非优势大脑半球受损的患者较易出现单侧忽略。忽略患者日常生活依赖家属照顾，该病严重影响患者的生活品质。
1 资料与方法
1.1 病例资料
患者，男，77岁，农民，2020年2月13日突发神志朦胧、左侧肢体活动不能被家人送至医院救治，查头颅CT：右侧丘脑出血破入脑室，诊断为"脑出血"，予以全麻下行双侧脑室外引流术，手术顺利。同年3月29日进入某康复医院，予以康复治疗3月余。出院后左侧上下肢无主动活动，辅助下转移，拿勺子完成部分进食，2人辅助如厕，一人大量辅助下室内步行8米。2020年7月7日为改善运动功能收入江阴博医家康复医院康复科。既往有"高血压"病史30余年，"2型糖尿病"病史10余年。
入院评估：（1）观察：患者乘坐轮椅进入治疗室，人坐在靠右位置，躯干向左侧倾斜，忽略左侧事物，左上肢无力垂于体侧，简单言语指令可以配合，但注意力不集中需要大声多次提醒。床椅转移辅助下完成，向左侧翻身可，右侧翻身需辅助、床上坐起需辅助。（2）专科评估：左侧上肢全部肌肉力量0级，左下肢伸膝3级（观察），小腿三头肌肌张力1级；左手手指PROM：0°-45°AROM：0°-0°，本体感觉因认知障碍未测出。ADL（日常生活活动能力）评分：25分，提示日常生活大部分依赖；Berg平衡量表评分：4分，提示平衡能力差，需乘坐轮椅。MMSE简易认知量表评分：8分，提示认知功能重度障碍，表现为注意、记忆和思维能力障碍。
忽略评定：（1）删除试验：准备一张写上ABC字母的纸，让患者删除所有A，结果删除了整张纸右侧的字母，左侧忽略。（2）书写试验：让患者在纸上写出自己的姓氏，患者写的字在纸的右下角位置且字的左侧有部分缺失。（3）临摹试验：用五角星图形和花朵临摹，测试结果显示右半边图案被反复临摹。（4）二等分试验：在纸上画一条5cm的线，让患者找出线的中点并标记出来，患者找的点位于线段右侧2/5处。
1.2 影像学资料
2020年2月13日查头颅CT：右侧丘脑出血破入脑室。
1.3诊断
临床诊断：脑出血左侧肢体偏瘫，单侧忽略。康复诊断：日常生活不能自理。
1.4治疗方法
1.4.1病房内24小时管理：（1）康复宣教：告知家属忽略的危害，让家属重视单侧忽略的治疗。
（2）嘱家属在左侧与其沟通，吃饭、喝水时将食物或水放在患者偏左位置。（3）将患者的床靠右侧墙面摆放，睡觉时在头右侧放枕头，阻止患者将头过度转向右侧。（4）在左侧床头柜上放收音机，电视机放在床尾靠左位置，利用声光刺激让患者注意左侧物体。（5）患者喜欢看报、打电脑、看小说，建议家属坐在患者左侧陪同其一起将报纸或电脑上的文字读出。
1.4.2 治疗方法：1、床上及轮椅上良肢位摆放，防止因不良姿势导致肢体活动受限影响功能恢复。2、运动训练：教会其翻身坐起、转移、如厕等。3、镜像疗法治疗：其潜在作用机制：（1）Rizzo latti 等学者发现，当个体观察一个动作或执行类似动作时，镜像神经元可被激活。（2）提高患者对患侧躯体的注意和自我意识。（3）促进偏瘫同侧运动神经元路径的募集。具体治疗方法：利用双轴镜像机器人设备，在患侧上肢双轴外骨骼机器人的作用下可实现偏瘫手的实时运动，疗效较好但成本较高；而传统镜像疗法则是利用镜子或者镜盒，让患者面对镜子在治疗师监护下进行坐站、重心转移练习，患侧下肢屈伸控制训练，提高患者对左侧肢体的注意和使用能力。4、认知训练：利用不同类型的物品让患者归类；交流引导患者回忆刚发生或以前发生的事；通过小数字加减及人物关系辨别加强患者思维能力等。5、作业疗法：把不同颜色和类别的仿真水果放在患者左侧，让患者将指定水果自左向右逐一放于右侧，再自右向左如此反复强化。
2 结果
经上述治疗一个月可完成翻身坐起、转移、一人少量辅助下如厕（便后清洁辅助）、监护下坐站、一人辅助下用四角拐戴AFO室内步行10米，监护下坐位刷牙洗脸。患者夜间睡眠质量较前改善，但仍有将被子仍在地上，纸尿裤拉掉等异常行为，白天精神状态欠佳，处于嗜睡状态。家属要求停止服用奥氮平，晨起嗜睡症状略减轻，治疗时仍需多次言语提醒配合治疗。治疗1个月患者因个人原因出院，出院一周于家中摔跤，家属将其再次转入我院康复；康复4月余患者可在监护下扶固定扶手步行5米；独立穿脱鞋子及宽松外套；可明确指出左侧肢体位置；他人立于左侧与其交谈时，反应稍有迟钝但可找到声源；经过言语提醒可将盘子里的食物吃完。专科评估：左手手指PROM：0°-80°AROM：0°-0°，较前改善，本体感觉未测出。ADL评分：61分，日常生活大部分参与；Berg平衡量表评分：28分，提示有部分平衡能力，可在一人辅助下步行。MMSE简易认知量表评分：16分，认知存在中度障碍。
3 讨论
本文通过分享一例单侧忽略患者的康复治疗，根据入院和出院评估结果显示：康复治疗对忽略患者的疾病恢复有重要的作用，而患者认知功能恢复较慢，认知障碍是影响康复进展的重要原因之一。忽略的患者住院时间较长，康复训练是需要患者及家属配合长期坚持的。目前临床上针对忽略症状的辅助治疗方法很多：如镜像疗法、重复经颅磁刺激、高压氧治疗、上下肢机器人、穴位按摩等，这些治疗对疾病的恢复均有不同程度的影响。患者及家属应有意识做到早诊断、早干预、早治疗，随着医疗技术不断发展，该病的预后将越发可观。
参考文献
（1）陈小梅.临床作业疗法学（第二版）.北京：华夏出版社，2013.10.
（2）庄金阳，丁力，贾杰.镜像疗法作为脑损伤后单侧忽略辅助疗法的研究进展.中国康复医学杂志，2019，11(34):11
（3）Bobath理念神经康复的理论与临床实践，原著 （英）休.雷恩（Sue Raine）,（英) 林齐梅多斯(Linzi Meadows)，（英)玛丽林奇-埃林顿（Mary Lynch-Ellerington），主译：卞荣，高强