李露
邳州市人民医院神经外科 221300
【摘要】目的：探讨重症颅脑损伤患者围术期护理干预应用方法。方法：抽取2017年5月~2020年6月收治的86例重症颅脑损伤患者，随机分为对照组和研究组各43例，对照组采取围术期常规护理，研究组采取围术期全面系统护理。观察对比两组患者手术时间、住院时间。持续观察3个月后对比神经功能、肢体功能、生活质量、预后恢复质量、并发症情况。结果：研究组手术时间住院时间短于对照组，研究组NIHSS、ADL评分低于对照组，FMA、KPS评分高于对照组，P<0.05。研究组并发症发生率低于对照组，P<0.05。结论：围术期全面系统护理可改善重症颅脑损伤患者神经功能，促进肢体功能恢复，改善预后质量，且能降低并发症风险，提高患者整体生活质量。
【关键词】重症颅脑损伤；围术期护理干预；应用效果
Application effect of perioperative nursing intervention in patients with severe craniocerebral injury
LI lu Department of Neurosurgery, Pizhou people's Hospital Pizhou, Jiangsu 221300
[Abstract]Objective: To explore the application of perioperative nursing intervention in patients with severe craniocerebral injury. Methods: 86 patients with severe craniocerebral injury from May 2017 to June 2020 were selected and randomly divided into control group and study group, with 43 cases in each group. The control group was given routine perioperative nursing, while the study group was given comprehensive and systematic nursing. The operation time and hospitalization time of the two groups were observed and compared. After 3 months, the neurological function, limb function, quality of life, quality of prognosis and complications were compared. Results: the operation time and hospitalization time of the study group were shorter than those of the control group, NIHSS and ADL scores of the study group were lower than those of the control group, FMA and KPS scores were higher than those of the control group, P < 0.05. The incidence of complications in the study group was lower than that in the control group, P < 0.05. Conclusion: perioperative comprehensive and systematic nursing can improve the neurological function of patients with severe craniocerebral injury, promote the recovery of limb function, improve the quality of prognosis, reduce the risk of complications and improve the overall quality of life of patients.
[Key words] severe craniocerebral injury; perioperative nursing intervention; application effect
随着交通事故和工业事故发生率逐年增多，颅脑损伤的发病率呈上升趋势，重症颅脑损伤包括颅内血肿、脑干挫伤、广泛脑挫裂伤和颅骨损伤等类型，患者致残率和致死率极高【1】。临床多采取去骨瓣减压开颅术治疗，通过降低颅内压，保护患者神经功能来改善预后。但重症颅脑损伤患者病情危重，入院时脑组织损伤严重、营养条件差、免疫功能低下等因素，即使采取手术治疗，病情仍然不容乐观，需长期卧床静养。且手术的创伤性大，围术期存在各种并发症风险，对患者预后恢复造成不良影响。采取科学有效的围术期护理干预对改善患者术后恢复和生活质量有重要意义。制定全面系统的围术期护理措施，可从多角度、多系统满足护理需求，让患者获益。以下将探讨重症颅脑损伤患者围术期护理干预应用方法，观察全面系统围术期护理对患者神经功能、生活质量、并发症等指标的影响，抽取2017年5月~2020年6月收治的86例重症颅脑损伤患者进行分组观察，报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
抽取2017年5月~2020年6月收治的86例重症颅脑损伤患者，纳入标准：①参照《第4版美国重型颅脑损伤诊疗指南》【2】所述的重症颅脑损伤诊断标准，患者有明显头部外伤，经颅脑CT或MRI等影像学手段确诊，拟采取双侧去骨瓣减压开颅术，且符合手术指征；②瞳孔发生变化，存在意识障碍，格拉斯哥昏迷评分（GCS）≤8分。排除标准：①入院时存在皮肤溃疡、压疮；②昏迷、凝血功能障碍综合征、多器官功能障碍综合征；③合并心肝肾等重要器官严重功能障碍的患者。随机分为对照组和研究组各43例，对照组男29例，女14例，年龄25~63岁，平均（41.17±3.03）岁，受伤到入院时间4~8h，平均（6.08±0.52）h，致伤原因包括3例跌坠伤、13例撞击伤、27例车祸伤，入院时GCS为（6.17±0.93）分；研究组男31例，女12例，年龄26~62岁，平均（41.20±2.97）岁，受伤到入院时间3~7h，平均（6.10±0.49）h，致伤原因包括2例跌坠伤、16例撞击伤、25例车祸伤，入院时GCS评分为（6.16±0.95）分。本次研究患者均签署知情同意书，经医学伦理委员会批准通过。
1.2护理方法
两组患者入院后立即进行常规检测和术前评估，密切观察患者瞳孔意识的变化，肢体感觉运动的改变，监测呼吸、血压、心率和血氧饱和度并做好记录。根据医嘱予以将颅内压、神经营养支持、止血、抗感染补液支持治疗，并配合医生积极的完善手术前的相关准备。对照组采取围术期常规护理：①患者入院后主动告知患者家属实际病情，维持合适的室内温湿度（温度20~22℃，湿度60~70%）；②术中密切监测患者生命体征变化，若发现异常则立刻报告医师并进行配合施护；③术后控制访视次数和来访人数，每日做好病房空气消毒，待患者意识恢复后采取床旁宣教的方式进行心理干预和健康宣教。做好伤口护理，定期清洁伤口并更换敷料，观察出血情况。
研究组采取围术期全面系统护理：①术前护理。术前协助患者进行常规检查，加强与患者家属沟通交流，了解家属的顾虑，缓解其焦虑和恐惧情绪，使其能依从医护人员进行配合操作。在照看患者时需嘱咐其家属能做好自身清洁防护工作，如佩戴口罩、消毒洗手等。由于重症颅脑损伤患者病情严重，伴有不同程度的昏迷、抽搐症状，应用床栏及床栏保护套，手套约束带等，床边24小时陪护做好安全防护工作，避免因患者躁动而引起跌倒坠床意外伤害。术前患者卧床期间床头需抬高15-30°，头偏向一侧，及时清理呼吸道内分泌物，保持呼吸道通畅，床边备好吸痰器等急救物品，避免因呼吸道分泌物或呕吐物堵塞呼吸道导致窒息。针对有脑脊液耳漏或鼻漏患者，头部需偏向患侧，做好口腔、耳道、鼻腔护理，注意严禁以水填塞或冲洗，禁止经鼻吸痰或插胃管，避免脑脊液逆流引发颅内感染【3】。严重创伤和重度昏迷患者需在30min内快速滴入甘露醇250ml，迅速降低颅内压。配合医师做好术前准备工作，包括采血、备皮、皮试。
②术中护理。切口前严格消毒切口周围皮肤，术中做好止血措施，钻孔锯骨时使用无菌生理盐水冲洗降温，以大片脑棉片保护骨窗，注意维持呼吸道畅通，静脉输液速度尽量中速或缓速，患者保持侧俯卧位，床头调高15~30°，避免胃内容物或呕吐物进入下呼吸道导致窒息。术中合理使用呼吸机，尽可能减少吸痰频率，减少呼吸机相关肺炎风险，若患者分泌物多则配合吸痰。术后将患者送入监护室持续观察，待病情平稳后若无异常症状出现则转入普通病房。
③术后护理。（1）病情观察。术后患者病情复杂多变，需密切观察患者神志、瞳孔、肢体活动情况和生命体征变化，发现异常需立即上报医师进行及时处理；（2）输液管理。脑水肿是重症颅脑损伤患者术后多发症状，术后7-10天是脑水肿高峰期易引起脑疝的发生，进行输液脱水治疗【4】，做好输液管理尤其重要。根据医嘱按时输注脱水剂，注意输液速度记录尿量和呕吐量，根据其变化调整输液量；（3）躁动护理。脑水肿可引发尿潴留、尿管不畅和缺氧疼痛，导致患者四肢乱动、烦躁不安，对护理工作和切口愈合造成不良影响。针对躁动患者进行护理时需尽可能避免使用镇静剂和强制性制动手段，避免导致患者颅内压升高。加强巡视及时查找原因对症处理缓解躁动，注意因病情变化颅内压增高引起的躁动；（4）引流管护理。保持切口干燥和引流管通畅，渗血较多的患者协助医生及时更换敷料。根据引流管的放置部位，以及引流颜色、量及性质，避免长期留置引起颅内感染，及时协助医生拔除引流管；（6）并发症：肺部感染：按时协助其翻身拍背，遵医嘱予以雾化吸入促进痰液的排出。严格遵循无菌操作规程吸痰，动作轻柔，避免误吸，控制气道侵入性操作次数，以免导致吸入性肺炎或窒息。气管切开的患者做好气道的湿化，定时开窗通风，做好手卫生避免交叉感染，做好多重耐药菌的预防。鼻饲时做好误吸的预防，鼻饲前评估吞咽功能，床头抬高30-45°。注意鼻饲管置入的刻度，评估胃管位置1次/4小时。评估胃内残留量1次/4小时，残留量>100ml减慢输注速度或暂停肠内营养，鼻饲量<200ml,3-6次/日。避免误吸引起的肺炎或窒息。预防重型颅脑损伤泌尿系统感染：术后待患者意识清醒后夹闭导尿管，有尿意后松开，按摩膀胱区促进排尿功能恢复。留置尿管期间每天以碘伏对会阴区和尿管近端消毒，2次/d，根据尿管的性质定期更换导尿管以免逆行感染，更换时轻轻转动尿管以免黏连。消化道：遵循营养液配置操作流程，现配现用，以免使用过期变质的营养液导致消化道不良反应。配制营养液前需先煮沸消毒容器，每次输注营养液后需更换鼻饲输液器，做好口腔卫生护理，避免交叉感染。注意观察患者的大便情况注意保持大便通畅，必要时予以开塞露应用，避免引起颅内压增高。皮肤护理：注意观察患者皮肤变化，按照Braden压力性损伤评分表评估患者皮肤情况，高危的患者床边悬挂“防压疮”标识。每1~2h更换体位，卧气垫床，骨隆突处予以压力性损伤敷料保护。深静脉血栓预防：术后抬高双下肢，着弹力袜行间歇性气压治疗预防深静脉血栓的形成。(7)康复护理。颅脑损伤45h内病情急性期内，待患者生命体征平稳后开展上肢活动、关节屈曲、下肢屈伸等肢体被动训练和轻微肌力训练，从大关节逐渐过渡到小关节，每个动作10遍/次，每天3次。病情稳定后进行上下肢、起坐协调训练和握手训练，随后协助患者保持平卧位，屈曲双膝进行臀部抬起、伸展髋关节运动【5】。病情恢复期进行漱口、洗脸、穿衣等日常生活训练，随后过渡到扶床站立、上下楼梯、步行等平衡锻炼；(8)饮食干预。请营养师会诊，定期进行营养评估，从鼻饲肠内营养或静脉营养支持缓慢过渡到流食和半流食，以高蛋白质、高热量、清淡饮食为主，禁食刺激性和油腻食物，注意保持大便通畅，必要时予以开塞露应用；⑧生活指导。为患者制定作息时间表，告知日常生活中的注意事宜，例如避免大声说话、突然大笑、颈部以上大范围活动等剧烈行为，并开展心理干预，引导患者排解不良情绪。
1.3观察方法
对比两组患者手术时间、住院时间。持续观察3个月后对比神经功能、肢体功能、生活质量、预后恢复质量、并发症情况。①神经功能以NIHSS评分评定，理论总分45分，分值越高表示神经功能受损越严重；②肢体功能按照Fugl—Meyer(FMA)评分法评定，包括肢体运动、平衡能力、感觉功能、关节活动度、疼痛5个项目，积分<50分严重运动障碍，50~84分为中度运动障碍，85～95分为轻度运动障碍，96~100分为功能正常；③生活质量以ADL量表评定，包括躯体生活自理量表（穿衣、进食、行走、上厕所、梳洗、沐浴）和工具型日常生活能力量表（备餐、做家务、洗衣、交通工具使用、服药依从性、自理经济、打电话、购物）两部分共14项，单项评分1分为症状，2~4分则表示生活能力下降，量表总分最高64分，低于16分为完全正常，≥22分则表示生活能力存在障碍；④预后恢复质量以Karnofsky预后评定量表（KPS）评估，包括日常生活和工作能力两个大项，满分100分，分值越高表示预后恢复质量越高。
1.4统计学方法
以SPSS 20.0进行统计分析，计量结果以均数±标准差表示，t检验；计数资料以n（%）表示，检验。P≤0.05表示对比结果有显著差异。
2 结果
2.1手术时间、住院时间
研究组手术时间（3.59±1.34）h、住院时间（4.38±1.27）d短于对照组[手术时间（7.20±1.35）h、住院时间（7.24±1.68）d]，t=12.445、8.905，P=0.000、0.000。
2.2神经功能、肢体功能、生活质量、预后恢复质量
研究组NIHSS、ADL评分低于对照组，FMA、KPS评分高于对照组，P<0.05。见表1。
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3 讨论
重症颅脑损伤患者病情严重且变化复杂，临床多采取手术治疗，但受营养条件、免疫功能和手术创伤的影响，术后患者容易出现肺部感染、电解质紊乱、再出血等严重并发症，若处理不及时会导致患者预后质量、生活质量降低，神经功能受损甚至死亡【6】。因此在保证手术顺利的同时，医护人员还需根据病情实际情况采取科学有效的围术期护理，改善患者神经功能，降低并发症风险，提高预后质量。
围术期全面系统护理以“整体系统护理、以人为本”为核心理念【7】，根据病情特征提供系统化、全方位护理，从而提高护理质量，促进病情转归和预后改善。①开颅手术难度大且风险高，一旦发生术中事故或预后不佳容易导致植物状态甚至死亡，导致患者及其家属术前存在焦虑、恐惧、抑郁心理，依从性低，不利于手术开展【8】。围术期术前护理中针对患者及其家属的心理状态进行干预，详细介绍病情状态、手术时间、注意事项以及治疗成功的案例，可消除其内心顾虑，提高治疗信心，为后续护理开展提供心理支持；②术中密切关注患者意识、生命体征和病情变化，做好医护配合工作，能辅助医生尽快完成手术，减少手术创伤；③术后48h内是病情多变的时间段，此时加强病情监护，并做好输液管理可降低脑水肿风险，引流护理和感染预后可促进切口愈合【9】。此外，开颅术后患者躁动发生率较高，采取积极的缓解措施可降低躁动发生率，保证患者术后恢复期的安全；④并发症是导致重症颅脑损伤患者术后致残致死的主要原因，术后重视导尿管、呼吸道、消化道和皮肤护理，可减少各类感染并发症风险【10】；⑤康复护理在改善患者肢体功能、生活质量和预后质量方面有优异效果，根据病情不同阶段制定肢体康复锻炼计划，配合术后饮食指导、心理干预和生活指导，可提高患者康复锻炼积极性，改善营养状态，缩短住院时间。
综上所述，围术期全面系统护理可改善重症颅脑损伤患者神经功能，促进肢体功能恢复，改善预后质量，且能降低并发症风险，提高患者整体生活质量。
参考文献
[1]李琳.综合护理在颅脑损伤患者行气管切开术围术期护理中的应用效果[J].检验医学与临床,2019,16(15):2242-2244.
[2]焦保华,赵宗茂.《第4版美国重型颅脑损伤诊疗指南》解读[J].河北医科大学学报,2018,39(2):125-128,145.
[3]胡丹,王虹,白明华.工业外伤所致重度颅脑损伤围手术期循证护理[J].工业卫生与职业病,2018,44(6):476-478.
[4]张磊,张钦铃,聂雪,等.细节化护理在重症颅脑损伤患者行肠内营养治疗中的应用[J].中国实用护理杂志,2019,35(15):1151-1154.
[5]金薇薇,肖莹,侯俊玲,等.针对性护理在颅脑损伤去骨瓣减压术后行颅骨缺损修补术患者中的应用[J].中华现代护理杂志,2019,25(28):3641-3645.
[6]Balogun J A , Akwada O , Awana E , et al. Access to the Intensive Care Unit by Severe Head Injury Patients[J]. Journal of Neuroences in Rural Practice, 2019, 10(4):666-671.
[7]蔡珍.全面系统护理干预在重型对冲性颅脑损伤患者双侧去骨瓣减压开颅术围手术期中的应用[J].海南医学,2018,29(22):3249-3253.
[8]Lueckel S N , Teno J M , Stephen A H , et al. Population of Patients With Traumatic Brain Injury in Skilled Nursing Facilities: A Decade of Change[J]. The Journal of Head Trauma Rehabilitation，2018，34(1):1.
[9]仲爱玲,张强,王海波,等.体位护理联合床头抬高角度干预对重症颅脑损伤病人颅内压及脑灌注压的影响[J].护理研究,2018,32(17):2817-2819.
[10]谢嫦嫦,王飞飞.围手术期精细化护理对颅脑损伤患者护理效果观察[J].中国药物与临床,2019,19(2):329-331.