李阳猛
彭州市人民医院麻醉科 四川彭州 611930
麻醉是整个医疗安全保障中最重要的一门学科，不是单纯的应用到手术室治疗中，对于医院内的术后镇痛、无痛检查、无痛人流以及分娩、疼痛门诊、日间病房以及对危重症患者进行急救插管都需要麻醉来进行辅助。大多数人会认为，麻醉其实就是打一针，患者睡着了，醒了之后就算麻醉完成了，但实际上麻醉科的工作不是这么简单的。
麻醉医生的工作不是单纯的让患者睡觉，还要在患者的治疗前、中、后为其做好全程的生命保障工作，整个围术期都离不开麻醉医生。作为麻醉医生，其主要的工作职责是在保证患者在无痛且安全的条件下与医生共同完成手术和治疗。麻醉师通过合理的使用麻醉药物使患者失去知觉，解除其在手术过程中的疼痛，但是除此之外，麻醉医生更重要的工作是保证患者在整个围术期以及麻醉恢复期的时候患者生命体征的变化进行监测和判断，并根据相关问题进行积极的治疗，保证患者的安全。患者在手术室外的镇痛、急救、重症监护都需要麻醉医生的支持。
现阶段，麻醉师已经不是单纯的在手术室中工作，其所发挥作用的场所已经扩大至医院的各个科室甚至社会中，被越来越多的患者所接受，其中疼痛治疗是在麻醉工作中被应用最广泛的一项。
患者进行手术后都会发生切口疼痛的现象，但是针对这种疼痛并不是一定要忍受的，现代麻醉医学手段中有很多术后镇痛方法，PCA技术就是其中一种。
病人自控镇痛(PCA)是一种新型的镇痛给药方法，除了手术以后可以帮助患者镇痛，对于一些患有癌症的患者产生的慢性疼痛也可以使用该方法进行疼痛的治疗。这种方法的主要治疗途径有静脉PCA(PCIA)、硬膜外PCA (PCEA)、皮下PCA (PCSA)及周围神经PCA (PCNA)等。
PCA的主要优势是可以使药物注入的速度比较均匀，使患者的血药浓度维持良好，并且给药的剂量也比较小，具有良好的镇痛效果。于此同时，患者产生的毒副作用也比较小，患者不会因为剧烈的疼痛产生一些焦躁、烦闷的不良情绪，可以帮助患者平稳度过术后最难熬的时间。该方法的另一个优点是根据患者的疼痛程度来控制镇痛药的使用剂量以及时间，可以做到个体化治疗。PCA的装置系统中有一个容量大的储药盒，其剂量足够患者反复给药，同时配有一个精准的输注控制器，能够准确的调整给药剂量，采用间隔时间可以避免患者在短时间内不可控制的重复给药，避免药物过量使用，具有较高的安全性。
在进行PCA 的镇痛治疗中，主要的药物是阿片类镇痛药、非阿片类镇痛药以及一些辅助镇静药、镇吐药。
1、阿片类药物
阿片类药物主要是在脊髓及脊髓以上的多个中枢神经系统部位产生作用，通过对中枢神经系统阿片受体的作用，减轻患者的疼痛，并且改善患者因疼痛带来的不良情绪反应。但是如果有些患者对该类药物中的某一种不耐受，但是却耐受另一种，可以将药物进行联合应用，可以起到更好的效果，并且副作用较少，安全性相对更高一些。例如将吗啡和芬太尼联合应用到晚期癌症患者的镇痛当中，起效较快的芬太尼正好与起效慢的吗啡呈现出互补的作用。
2、非阿片类药物的应用
（1）非甾体类抗炎药(NSAIDs)
NSAIDs主要作用和在患者的外周神经系统，通过对环氧化酶(COX)的抑制发挥作用，但是该药物的起效时间与药物的使用剂量、给药途径以及给药速度有非常密切的关系，并且不会对已合成的前列腺素起直接作用，理论上来说需要在手术之前给药才会发挥其效果。但是氯诺昔康是对术后疼痛治疗比较有效的药物，其强大的效果仅次于吗啡。在药物的剂量方面做好控制，其镇痛效果非常理想，并且没有吗啡那么大的副作用，病人更加容易接受，是比较适合在临床中使用的药物。将推荐剂量的该药物与芬太尼进行比较，其镇痛效果不相上下，并且不会产生呼吸抑制，对心血管的影响较小，尿潴留的发生率也较低一些。但是如果使用同样剂量的该药物与芬太尼相比，其镇痛效果会率逊一筹。罗非昔布是新一代非留体类抗炎药，将其与芬太尼联合应用到大手术后的镇痛中，可以减少后者的使用剂量，镇痛效果不会受到影响，具有更高的安全性。
（2）曲马多
曲马多是一种人工合成的镇痛药，该药物主要同过两个途径发生作用，一个是通过激动阿片类μ受体，另一个是调节中枢单胺能疼痛抑制通路。与芬太尼相比，采用曲马多进行术后的持续静脉注射，具有简单、安全、有效的特点。镇痛效果好的同时不良反应也要低于芬太尼。将该药物与氟哌利多进行联合应用，患者出现恶心、呕吐等不良反应降低，并且呼吸抑制的发生较少，逐渐受到麻醉医生的重视，与其它药物共同使用其相互作用非常少，可以应用于老年患者中。
（3）罗哌卡因
罗哌卡因属于局部麻醉药的一种，该药物的半衰期比较短，体内积聚的概率低，使用浓度较低的罗哌卡因对运动阻滞效果不理想，但是感觉阻滞的效果却比较好，可以将运动和感觉进行分离阻滞。但是该药物只能应用于到PCEA中，因为其处于低浓度的时候对子宫收缩没特别严重的影响，因此在产科的应用比较多。
2、阿片类药物与非阿片类药物联合应用
在最初使用PCA的时候，镇痛药物大多数选择单一的药物，最常用的是吗啡和哌替啶，但是阿片类药物的使用具有较大的个体差异，剂量方面非常难调整，同时出现不良反应的概率太高，但是将两种药物联合使用可以使镇痛效果提高的同时可以减少阿片类药物的使用剂量,可以有效减少药物的不良反应。
综上所述，PCA是现阶段比较有效且安全性较高的镇痛技术，但是它毕竟只是一种给药系统，不可以自动生效，因此，对于该系统的使用必须要在医护人员的监护下进行，对于一些需要严格控制剂量和给药时间的患者，PCA剂量需要由护理人员来完成。