1鲍鲲 2刘成会通讯作者
1北京朝阳中西医结合急诊抢救中心 100022 2济南市济钢医院 250000
[摘要]目的 探究皮肤牵引器在3度创面修复的临床效果。方法 于我院收治的行修复重建治疗患者中选取50例无法直接缝合的3度创面为观察对象，依据治疗方案的不同分组，将游离皮瓣移植修复患者纳入对照组，将应用皮肤牵引器修复手术治疗患者纳入观察组，对比不同方案应用效果。结果 观察治疗总有效率为100.00%，对照组治疗总有效率96.00%。观察组患者手术时间为86.26±20.14min，小于对照组的205.26±25.264min；抗生素使用时间与术后换药次数及住院时间均小于对照组。观察组患者二次手术率为4.00%与延期愈合率小于对照组。观察组患者创面感染率为4.00%，对照组患者创面感染率为8.00%。观察组患者3度创面闭合时间为11.15±2.57d，对照组患者3度创面愈合时间为17.26±2.35d。观察组患者术后1d疼痛评分5.01±2.15分，小于对照组的6.35±2.45分，术后7d疼痛评分1.24±0.14分，小于对照组的2.35±1.05分。结论 在显微重建外科应用皮肤牵引器进行手术治疗的临床疗效显著，可减少患者术后换药次数及住院时间，不增加供区损伤，进而减轻患者痛苦，同时术后疼痛程度较轻，发生感染的风险较小，具有临床推广应用价值。
[关键词] 皮肤牵引器；修复；重建；外科手术
早期外科治疗技术还未成熟，针对组织缺损虽然可应用到植骨术与植皮术等修复技术进行治疗，但相关技术的应用还存在一定限制[1]。组织移植或移位手术在19世纪后期出现，初期主要为邻近组织的带蒂移位术，包括推进皮瓣与旋转皮瓣等[2]。后期在相关技术的不断发展下，为创面修复提供了更多方案[3]。特别是显微外科技术的推广普及，游离皮瓣移植成为修复3度复杂创面的重要方法。而在现代医疗环境下，皮肤牵张技术不断改进，修复外科治疗期间，又可应用皮肤牵引器完成手术操作，为外科治疗提供了更多选择。本次研究中，以50例患者为观察对象行对比调查，分析了皮肤牵引器在创面修复外科的临床效果。
1 资料与方法
1.1一般资料
于2017年3月～2019年3月期间我院收治的需行显微修复重建治疗的3度创面患者中选取50例依据治疗方案的不同进行分组，将游离皮瓣移植修复患者纳入对照组，将应用皮肤牵引器修复手术治疗患者纳入观察组。对照组25例患者：男性患者18例，女性患者7例；最小年龄25岁，最大年龄61岁，平均年龄（45.26±3.25）岁。观察组25例患者：男性患者16例，女性患者9例；最小年龄27岁，最大年龄60岁，平均年龄（46.37±3.49）岁。观察组纳入标准：均行修复重建治疗；签署知情同意书；获取医院伦理委员会同意；肢体血管条件差，不适合行游离组织瓣移植者。排除标准：创面感染严重；临床资料不全者；骨筋膜室综合征。两组患者性别、年龄、临床表现，一般基线资料差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2方法
对照组：采用游离皮瓣移植修复治疗。结合创面缺损部位与大小选择适合供应区，裁剪适合大小组织标记吻合口位置。血管蒂游离后确认组织循环良好后切断血管蒂。组织瓣移植到受区血管行端端或端侧吻合。血管再通后止血，应用复合组织瓣相应结构重建骨与肌肉等，放置引流，完全封闭创面。
观察组：应用皮肤牵引器完成手术治疗。全麻后常规消毒处理，应用生理盐水与过氧化氢及碘伏对创面进行清理。创面组织新鲜后，对创面的坏死组织进行修剪，显露出新鲜组织，探查组织创面是否可闭合。应用皮肤牵引器对创面张力进行测量，结合创面长度选择皮肤牵引器应用数量。常规手术预先在皮肤张力最大部位安装，安全性较高。后逐次将钩针在距离皮缘部位0.5cm处传入皮肤到真皮层，每组皮肤伸展器包括6个钩针，逐步安装到创面两侧。逐步安装卡槽与内心以及拉杆等，在两侧向中间推动弹簧器产生闭合张力，对刻度与最高张力进行记录。手术期间需要注意尽量保护皮缘伸展能力，将皮肤伸展，时间为4min左右，后将皮肤松弛牵拉，时间控制在1min内。整个操作过程需要观察创面部位动脉搏动状况，还需要同步观察皮肤张力、末梢血运状态，循环拉伸，避免骨筋膜室综合征的发生。若能术中直接闭合，则维持牵引状态，在皮缘低张力条件下缝合皮肤组织，应用抗生素抗炎症，低分子肝素抗凝处理。若不能术中直接牵张闭合，则术后持续缓慢牵张，每6h增加牵引力一次，每次牵引皮肤1mm，当创面闭合时入手术室行创缘缝合，且不属于二次手术的统计范围。
1.3观察指标
统计患者手术治疗效果，顺利完成修复，术后未发生血运及感觉障碍等并发症判断为显效，顺利完成修复与功能重建，术后创面外观形态良好为有效，术后愈合不良判断为无效。
统计患者手术相关指标，包括手术时间与术后换药次数以及住院时间等。
统计患者不良预后情况，包括二次手术率、创面感染率、延期愈合率等。
统计患者创面愈合时间。
统计患者术后不同阶段疼痛评分，采用VAS法进行评定，总分10分，分数越高疼痛程度越明显。
1.4统计学处理
本次研究当中的所有数据均采用SPSS21.0统计软件进行处理，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，以t检验，计数资料采用率（%）表示，以卡方检验，P＜0.05表示差异具有统计学意义。
2 结果
2.1组间患者治疗总有效率对比
观察组所有患者均达到有效及以上标准，治疗总有效率为100.00%，对照组中1例患者治疗效果不理想，24例患者达到有效或以上标准，治疗总有效率96.00%，不同组别患者治疗总有效率对比无差异性（P＞0.05）。见表1。
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2.3组间患者不良预后情况对比
观察组患者二次手术率为4.00%，未有患者延期愈合，对照组患者二次手术率为20.00%，延期愈合率为20.00%，不同组别患者二次手术率与延期愈合率对比有差异性（P＜0.05）；观察组患者创面感染率为4.00%，对照组患者创面感染率为8.00%，组间对比无差异性（P＞0.05）。见表3。
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3 讨论
近年来在创面修复外科治疗期间，对于皮肤牵引器的应用越来越受到关注[4]。创面愈合（Wound healing）是指由于致伤因子的作用造成组织缺失后，局部组织通过再生（Regeneration）、修复（Repair）、重建（Reconstruction），进行修补的一系列病理生理过程。在深部组织的手术操作完成后需实施创面修复，其修复效果如何对于患者术后康复效果具有重要影响。皮肤牵引器最早在1976年被应用，但初期应用阶段及相关技术以及设备还存在着诸多缺陷，为此可出现大面积皮肤损伤或造成皮肤坏死等问题[5]。而现在临床中所应用的新型皮肤牵引器，属于临床医学技术的创新，应用安全性及有效性等均得到了有效提升[6]。
在皮肤牵引器的多年临床实践中可总结出，其具有创面小，降低患者术后感染发生风险的优势[7]，且避免了新增供区损伤，同时其应用的钩针直径较小，组织损伤轻，且皮缘的受力点均匀[8]。传统手术治疗方案，无法在低张力条件下对伤口进行闭合，预后效果不够理想[9]。在外科治疗期间，除应用到传统治疗技术之外，皮肤牵引器也逐渐实现广泛应用。本次研究中对50例行修复外科治疗的患者作为观察对象进行了调查。所有患者在治疗有效率方面来看，采用不同方案进行治疗的患者均达到较为理想的治疗效果，且组间治疗总有效率，对比并不存在明显差异。而在手术相关指标对比方面发现，观察组患者所用的手术时间、术后换药次数以及住院时间均明显小于对照组。在手术时间方面，基于观察组手术期间应用皮肤牵引器操作简单，也由此大幅节省了手术时间，且创伤性相对较小，提高了安全性[1-]。在不良预后发生情况方面，两组患者均有发生创面感染情况，但组间对比并没有明显差异，而除此之外观察组患者的二次手术率，与延期愈合率均明显小于对照组。此结果所代表的是，在修复外科治疗期间，合理的应用皮肤牵引器有助于降低二次手术以及延期愈合的情况[11]。
以往也有大量研究资料显示皮肤具有粘弹性，结合皮肤伸展性，可应用皮肤牵引器在适当张力条件下，对皮肤实现循环牵拉[12]。治疗过程中要注意观察患者皮肤血运情况，不可强行将患者皮肤在高张力会情况下闭合以免发生皮缘坏死的情况。该方法同时也能控制传统临床手术植皮后或皮瓣移植为患者带来的供区损伤及预后风险。基于以上认为，游离皮瓣移植修复治疗与应用皮肤牵引器完成手术均可促使患者创面得到修复。但对比之下，应用皮肤牵引器完成手术，修复期间对皮肤的损伤程度可控，同时减轻患者所受到的痛苦。手术时间明显短于游离皮瓣移植的操作时间。基于以上认为皮肤牵引器具有一定的优越性，有助于控制患者术后相关并发症的发生，可作为安全有效的治疗方案提供一种选择。但在治疗较大创面及不规则创面时，需持续缓慢牵引皮肤才能逐渐闭合创面，在牵引过程中，需要定时的观察调整牵引张力和方向，这为患者的生活带来不便，是其不足之处。
综上所述，在创面修复外科应用皮肤牵引器进行手术治疗的临床疗效显著，可减少患者术后换药次数及住院时间，不增加供区损伤，进而减轻患者痛苦，同时术后疼痛程度较轻，医疗风险较小，具有推广价值。
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