王惠红
甘肃省泾川县人民医院 甘肃泾川 744300
摘要:目的:探讨翼状胬肉切除联合自体角膜缘干细胞移植治疗翼状胬肉的临床疗效。方法:原发性翼状胬肉400例，男180例，女220例，年龄40~80岁。分别行翼状胬肉切除及自体角膜缘干细胞移植术，术后应用裂隙灯观察植片成活情况。非接触式眼压测眼压，随访6个月~2年。结果:术后植片均成活。395眼治愈。4眼复发，1眼出现复视。结论:翼状胬肉切除联合自体角膜缘干细胞移植可重建角膜缘的正常结构，有效阻止异常结膜源性组织的再侵入，大大降低翼状胬肉的复发率。
关键词：自体角膜缘干细胞移植；翼状胬肉
翼状胬肉是眼科常见病，多发病。我县地处黄土高原，风沙大、紫外线强，翼状胬肉发病率较高。 翼状胬肉中医称“胬肉攀睛”。它是结膜变性疾病。睑裂区肥厚的球结膜及其下纤维血管组织呈三角形向角膜侵入，因其形状酷似昆虫的翅膀而得名。多双眼发病，以鼻侧多见。
本病发病与环境因素，尤其是阳光，沙尘、干燥气候等长期慢性刺激有关，紫外线可能是主要病原因素。而慢性炎症刺激是胬肉发病的必要条件，遗传也是其发病的一个因素。外界刺激作用于结膜下组织的胶原纤维，使纤维组织变性，角膜前弹力层损伤，继发上皮变性，结缔组织增生长入已变性的角膜中形成胬肉［1］。多发生于户外工作者、见于渔民和农民。患者一般无自觉症状，偶有异物感。初起时角膜缘发生灰色混浊，结膜向角膜生长，伸入角膜内的尖端名头部，位于角膜缘处者为颈部，位于球结膜的宽大部分为体部。本病按病变进行情况分为静止期和进行期。进行期胬肉的头部隆起，侵及角膜前弹力膜及实质浅层，有细胞浸润，所以头部附近的角膜混浊，体部肥厚、表面不平、有粗大而扩张充血的血管；静止期胬肉的头部扁平，角膜浸润吸收，所以混浊区较小而境界清楚，体部
不充血，表面平滑，呈薄膜状，但永不消失。 进行期翼状胬肉，药物治疗效果不佳。目前的治疗方法仍以手术切除为主。但常规手术切除的复发率高达24％～89％， 原发性翼状胬肉400例，男180例，女220例，年龄40~80岁。取得良好效果，现报告如下。
1资料与方法
1.1 一般资料
原发性翼状胬肉400例，男180例，女220例，年龄40~80岁。病程最长20年，最短4年。400例患者均为户外工作者。
1.2 方法
1.2.1 手术方法
手术前3天点抗生素眼水，非接触式眼压计测眼压，冲泪道，剪睫毛。手术均在眼科手术显微镜下操作。取仰卧位，以爱尔凯因点眼2次，常规消毒铺巾，开睑后以1:1的安尔碘：生理盐水冲眼，以2%利多卡因5 ml加肾上腺素0.05 ml（高血压心脏病患者慎用）于胬肉颈部结膜下注射约0.15 ml至体部头部结膜隆起，有齿镊抓住胬肉颈部，用显微角膜剪沿两侧剪开结膜，分离结膜及结膜下组织，分离暴露局部巩膜组织，烧灼止血，彻底切除变性增生的胬肉组织至胬肉根部，尽量保留正常的球结膜。以有齿镊提起胬肉颈部，向角膜缘方向剪除胬肉组织，紧贴角膜而逐渐剪向胬肉头部，使之从角膜表面剥离干净，尽量使创面平整，无病变组织残留。
1.2.2 角膜缘干细胞移植
一般取11点到2点方向球结膜，注射2%利多卡因约0.2 ml，取移植结膜瓣组织略大于植床1~2 mm ，移植瓣尽可能薄，不带筋膜。要取到角膜缘内0.5~1 mm， 包含角膜缘干细胞。移植结膜瓣时角膜缘对创面角膜缘。以10-0尼龙缝线间断缝合上下角膜缘处，缝合时带浅层巩膜，将移植瓣固定。其他方位一般缝合6~7针，创缘缝合要平整，手术结束结膜下注射庆大霉素1万u、地塞米松3 mg。红霉素眼膏涂眼，包扎术眼。
1.2.3 术后处理
术眼涂红霉素眼膏，包扎，术后静滴抗生素。术后每天换药，在裂隙灯显微境下观察角膜上皮修复情况及移植瓣情况。点典必殊眼液qid，双氯酚酸钠眼液qid，贝复舒眼液qid，红霉素眼膏qd。。15天拆除缝线，继续点眼水10~15天，每天用玻璃棒涂红霉素眼膏分离结膜和移植瓣，并每天多转动眼球，防止粘连。，并检测眼压。随访6个月~2年。 术后应当禁食辣椒、大葱等刺激性食物，并应禁烟酒。
2 结果
翼状胬肉400例术后随访6个月~2年，术后植片均成活。495眼治愈，4例复发，再次出现局部结膜充血，肥厚，角膜缘有新生胬肉组织。1例粘连，形成复视，治愈率96%；
（1）讨论
翼状胬肉是眼科常见病，多发病。翼状胬肉进行向角膜瞳孔域或影响美观时，最佳方法就是手术切除。但常规手术切除的复发率高24％～89％，手术切除总是有瘢痕，翼状胬肉切除联和自体角膜缘干细胞移植术复发率低， 角膜干细胞在角膜上皮愈合过程中起重要作用。。
近来随着对角膜缘干细胞的深入研究，发现角膜缘干细胞的缺乏和病变在胬肉形成和复发中具有重要作用。角膜缘干细胞是位于角膜缘基底上皮层的特殊细胞，对于角膜上皮组织的再生，具有长寿的特点和极大的细胞分裂，增生的潜能，还具有阻止结膜上皮血管向角膜内生长的栅拦作用。翼状胬肉的发生和复发与存在于角膜缘上皮的干细胞功能障碍和缺乏有关。角膜干细胞在角膜上皮愈合过程中起重要作用。角膜上皮的缺损修复是通过邻近细胞的增生和向心性移动来完成，而细胞增生主要发生于角膜缘部［2］。翼状胬肉的发生可能是鼻颞侧角膜缘干细胞少，各种环境因素刺激导致角膜缘干细胞缺失或功能障碍，出现角膜上皮结膜化，进而纤维母细胞增生，淋巴细胞、浆细胞浸润。胬肉切除术后造成角膜上皮缺损，其相应处的角膜缘前层组织亦遭到破坏，由于手术的刺激，使结膜上皮细胞增生加快，在角膜上皮得不到及时修复的情况下，结膜上皮作为角膜上皮的替代组织侵入角膜，使角膜上皮结膜化，从而导致胬肉术后复发。而自体干细胞移植为受损的角膜缘提供了新的干细胞来源，通过干细胞的分化和向心性移行来修复稳定受损的角膜上皮，恢复了角膜缘的屏障功能，因此利用干细胞有高度增生和应激能力的这一优点，我们采用角膜缘上皮移植治疗翼状胬肉的方法，不但遮盖，修复了裸露的巩膜床，而且重建了角膜缘的干细胞，重建正常的眼表生理环境，恢复胬肉发生前的平衡状态，能较好地促进角膜上皮的恢复，减少瘢痕形成，同时也阻止结膜上皮和新生血管侵入角膜，从而达到防止复发的目地。
通过本组病例的临床观察结果，显示采用自体角膜缘干细胞移植术治疗翼状胬肉，术后每天用玻璃棒涂红霉素眼膏分离结膜和移植片防止粘连，术后胬肉复发率明显降低，且无并发症发生。手术结膜移植片取材于术眼颞上方的角膜缘结膜，取材处伤口恢复良好。因此认为，该手术是一种安全、合理、有效的治疗方法，值得临床推广应用。
参考文献
[1]刘家琪，李风鸣.实用眼科学.2版［M］.人民卫生出版社，2005：326-327
[2]陈剑.角膜缘干细胞及其临床意义.国外医学?眼科学分册，1992，16(6)：340-343.