周乔
北京中医药大学附属护国寺中医医院，北京 100035
摘要：目的：有效地观察针刀去神经化治疗膝骨关节炎疼痛，并观察其疗效。方法：对21例膝骨关节炎患者随机分成针刀组和对照组。对针刀组的患者采用超声引导下针刀去神经化治疗。对照组的患者采用封闭治疗。并在治疗之后对患者的治疗效果进行评价。从结果可以看出，针刀组患者显效7例，有效3例，无效1例，总体有效率为90.91%，显效率为63.64%。对照组患者显效5例，有效3例，无效2例，总体有效率为80%，显效率为50%。结论：针刀去神经化治疗膝骨关节炎疼痛有良好的治疗效果。
关键词：膝骨关节炎;超声引导;针刀;去神经化
前言
膝骨关节炎（KOA）是我国中老年人常见且难治的一种退行性疾病，严重影响患者健康及生活质量。对于病情较重的患者，虽然首选手术治疗，但是有很多患者不能承受手术治疗。因此有效地缓解疼痛，提高患者生活质量成为治疗重度KOA的关键。针刀在治疗重度KOA中应用非常广泛，临床中有较好的疗效。感觉神经是疼痛信号的上传通路，去神经化治疗能够明显减轻关节疼痛。本文分析针刀去神经化治疗膝骨关节炎疼痛的效果。
1 一般资料和方法
1.1 纳入和排除标准
1.1.1 纳入标准
符合重度膝骨关节炎的诊断标准；年龄在50-80岁之间；VAS评分：VAS≥5；Kellgren-Lawrence放射诊断学分级为Ⅳ级者；交代病情后仍拒绝行膝关节置换术治疗者；自愿加入本研究并对研究人员的观察和评价具有良好的依从性自愿签署知情同意书。
1.1.2 排除标准
合并有严重心血管、肺部、肝脏、肾脏、造血系统等疾病的患者；凝血功能障碍的患者；膝关节及周围组织感染的患者；精神疾病患者；本身患有关节炎症表现的疾病,如类风湿关节炎、强直性脊柱炎、痛风（发作期）；患有并发症影响到关节的疾病,如牛皮癣、梅毒性神经病、褐黄病、代谢性骨病、急性创伤等；四周内接受过糖皮质激素治疗者（但接受糖皮质激素治疗剂量稳定至少四周又复发者除外）；两周内使用过非甾类消炎止痛药治疗者（但接受过非甾类消炎止痛药治疗剂量稳定至少两周又发作者除外）；孕妇或哺乳期妇女或精神病患者；对局麻药物、糖皮质激素过敏史；正在参加其他药物临床试验的受试者；研究人员认为其他原因不适合临床试验者。
1.2 一般资料
观察病例来自于2019年10月至2020年6月我院骨科门诊及病房的符合膝骨关节炎诊断的患者。严格按照纳入、排除标准选择病例，按照随机原则，根据随机数字表分为针刀组和对照组2组。其中针刀组患者中，男性患者有5例，女性患者有6例，年龄介于62-74岁之间，平均年龄为（66.25.5）岁，对照组患者中男性患者4例，女性患者6例，年龄介于60-73岁，平均年龄为（64.55.6）岁。两组病人在基础信息上并无显著差异（P>0.05）。
2 治疗方法
2.1 针刀组
采用针刀去神经化治疗。病人仰卧位，患侧膝关节轻微屈曲，膝下垫薄枕。常规消毒铺巾，超声探头消毒后外套无菌套。1%利多卡因1mL局部麻醉。超声实时引导下将穿刺针平面内或平面外进针穿刺至相应神经部位，调整针尖位置，诱发出膝关节疼痛部位异感，给予1%利多卡因0.5mL局部麻醉，后以穿刺点为针刀进针点，在超声实时引导下用针刀进行切割、铲剥，毁损神经。
根据病人膝关节疼痛部位选择针刀毁损的神经：疼痛位于膝关节内侧，选择隐神经髌下支、股神经股内侧肌支关节支和股中间肌支关节支；疼痛位于膝关节外侧，选择股神经股外侧肌支关节支和股中间肌支关节支；疼痛位于整个膝关节，选择隐神经髌下支、股神经股内侧肌支关节支、股中间肌支关节支和股外侧肌支关节支。
2.2 对照组
采用封闭治疗。根据患者疼痛部位，于膝关节周围寻找压痛点，并做标记，取1-3处压痛最明显点进行治疗。常规消毒后，使用10mL的注射器抽取封闭液10mL（2％盐酸利多卡因2.5mL+复方倍他米松0.5mL+0.9%氯化钠注射液7mL）。从上述标记点，快速进针，缓慢向深部刺入至韧带附着部及关节囊层面，不进关节腔，然后对痛点进行扇面注射封闭，根据每次所取痛点的多少，每处注射上述封闭液2mL即可。
2.3 观测指标
对比两组患者的疼痛改善率（疼痛改善率=（治疗前VAS评分-治疗后VAS评分）/治疗前VAS评分×100%）。显效：疼痛改善率≥50%。有效：50%＞疼痛改善率≥25%。无效：疼痛改善率＜25%。
2.4 统计学分析
运用SPSS18.0统计软件来有效地分析实验结果，并配合使用X2来检验计数资料，之后运用百分比进行表示。采用（xs）表示计数资料，配合t检验（P<0.05），其差异具有统计学意义。
3 结果
表1显示了针刀组和对照组治疗的效果。
从表1可以看出，针刀组患者显效7例，有效3例，无效1例，总体有效率为90.91%，显效率为63.64%。对照组患者显效5例，有效3例，无效2例，总体有效率为80%，显效率为50%。
4 讨论
对于重度KOA患者，虽然手术治疗是首选，但是很多高龄患者因为内科疾病复杂、经济负担重或者恐惧而无法接受关节置换手术治疗。因此，对于这部分患者疼痛的管理显得尤为重要。控制疼痛虽无法改变病情进程及关节软骨病理状态，但可以有效减轻症状、改善部分关节功能，从而提高患者的生活质量［1］。
膝关节去神经化作为能够缓解膝关节疼痛的微创治疗之一，近些年逐渐受到关注，在治疗重度KOA，尤其是缓解疼痛、改善功能方面取得了长足的进展。对感觉神经的精确定位是去神经化治疗的关键，由于膝关节感觉神经非常细小，且走行变异较大，借助于体表标志或骨性标志X线定位难度较大。超声技术的发展和对膝关节感觉神经解剖研究的深入使我们可以采用超声引导进行精确的膝关节感觉神经定位。李君[2]等学者在超声引导下，根据病人疼痛部位个体化选择射频热凝的神经，在缓解疼痛的基础上减少射频热凝的神经分支数目，降低损伤。
5 结语
小针刀疗法是介于手术和非手术之间的一种闭合性松解术，属于微创术，具有操作简便、不受条件限制、创伤小、对机体组织损伤小、不易诱发感染、不良反应低和恢复快等优点，易于被患者所接受。目前针刀去神经化治疗研究较少，徐卫星、鲍朝辉等学者使用针刀去神经化治疗腰椎关节突源性腰痛，取得了良好的效果，同时也显示针刀去神经化治疗亦具有良好的安全性[3]。从表1也可以看出，针刀去神经化治疗膝骨关节炎疼痛有良好的治疗效果。但是目前病例比较少，随访时间也较短，仍然需要长时间观察。
参考文献：
[1]邱海彦.膝骨关节炎治疗概况[J].风湿病与关节炎,2013,2(6):59-63.
[2]李君,张挺杰,冯艺.超声引导下个体化膝关节感觉神经射频治疗膝关节疼痛[J].中国疼痛医学杂志,2018,24(04):304-306.
[3]鲍朝辉,王桂峰,张勤安,等.去神经化治疗关节突源性腰痛的临床研究[J].医药论坛杂志,2014,35(10):109-110.
北京中医药大学附属护国寺中医医院院级科研课题，课题编号：2019-1