李惠
亳州市人民医院 236800
近年来，经外周静脉置入中心静脉导管为（肿瘤）患者提供了一条安全无痛持续的静脉导管通路，但PICC为侵入性操作，导管作为异物在血管内留置时间过长，容易并发静脉炎，文献报道，静脉炎发生率为17%-323%。静脉炎是由物理、化学、感染等因素对静脉血管壁刺激导致的血管壁炎性反应[1]，患者主诉为穿刺部位发红、灼热、紧绷及胀痛感，沿穿刺部位血管可产生条索红线或肿胀形成瘀斑，触诊有发热，发硬，触痛的感觉。
经外周穿刺置入的中心静脉导管(peripherally insertedcentral catheters，PICC) 是目前唯一授权可以由护士操作的中心静脉置管术，目前广泛应用于肿瘤化疗、肠外营养和早产儿输液等，该技术可以有效减少静脉重复穿刺及化疗药物或高渗性液体对血管的刺激，具有操作安全、简便的特点，是目前最安全的中心静脉输液工具之一。导管异位是PICC最常见的并发症之一．发生率为6％～10％，导管异位的危害在于明显增加PICC并发症的发生，如后颅神经损伤、药物外渗、导管堵塞、肢体肿胀、疼痛，甚至发生肢体旁积液、心房颤动等，从而导致治疗未完成而非正常拔管。对其原因进行分析，提出一些相应的预防措施，以期为临床提供实践借鉴及进一步研究的参考依据。
1 异位的概念
美国输液护士协会2011年版的指南中指出，中心静脉导管头端应位于上腔静脉内靠近右心房连接处．经股静脉路径置入的中心静脉导管，头端应位于下腔静脉内，高于横膈膜水平。目前，临床基本以PICC头端位于腔静脉以外定义为导管异位，包括腋静脉、颈部静脉、锁骨下静脉、无名静脉、胸廓内静脉、心包静脉、右心房、奇静脉等[2]。
2 异位的原因:
2.1病人方面
2.1.1解剖因素，导管置入到上腔静脉的过程中都将经锁骨下静脉入头臂静脉。颈外静脉在锁骨中段汇入锁骨下静脉，颈内静脉则在胸锁关节后方与锁骨下静脉一起汇入头臂静脉，左右头臂静脉向下汇合形成上腔静脉，在PICC进入上腔静脉前需要盲插的情况下经过多个静脉汇合的开口处。
2.1.2先天性血管畸形，既往有手术和外伤史，曾经穿刺置管致血管损伤及疤痕形成影响置管。
2.1.3疾病的因素，以往血栓形成病史、肿瘤压迫等造成血管机械阻塞，胸腔压力增加如咳嗽，打喷嚏等引起中心静脉压增高及血流改变。
2.1.4, 不同患者的理解力和合作程度均有区别，加之患者处于紧张状态，可能出现肌肉僵硬、血管平滑肌出现痉挛等情况，影响置管。
2.2护士方面
2.2.1对解剖知识不熟，选择血管不当。贵要静脉管腔直径最大，置管相对容易，且汇入中心静脉时角度小，与正中静脉和头静脉比较，较为粗、直且静脉瓣减少，当手臂与躯干垂直时为最直和最直接的途径，经腋静脉、锁骨下静脉、无名静脉进入上腔静脉，而头静脉先粗后细，分支及静脉瓣多，进入上腔静脉处形成的角度较大，有小分支与颈外静脉和锁骨下静脉相连，增加送管难度及导管异位率。另外，左侧入路路径相对较长，异位几率相对要高。
2.2.2测量方法不正确，过短或过长，除与测量者有关外，也与病人肥胖骨性标志不明显有关。
2.2.3 穿刺时体位的摆放不当，寒冷季节时候患者穿高领衣服或穿衣服过多，术者置管前未指导患者减衣或更衣；患者配合欠佳，未及时向穿刺侧转头、压低；患者体形较胖、颈部短；颈部疼痛或有肿瘤；置管时患者用力咳嗽等原因导致患者下颌不能紧贴肩部或患者手臂摆放角度过小致使导管置入颈内静脉。
2.2.4送管者的技巧以及置管前的科学评估
3 预防措施
3.1选择最佳置管时机及置管方式是确保置管成功的关键因素：置管前充分进行置管前评估，根据评估结果，确定最佳置管方式。对盲穿置管失败率高，但拒绝超声引导下置管者，进行有效的沟通，以取得患者及家属的理解与配合，确保置管成功率。对病情危重患者，在病情允许情况下尽早实施PICC置管。避免在病情不稳定、随时可能发生病情变化情况下置管。
3.2正确测量长度。常用的外测量方法为术侧上肢外展与躯体成直角。测量从穿刺点沿手臂到右侧胸锁关节再向下至第3肋问的长度，小儿测量从穿刺点沿静脉走向至右胸骨旁线与第2肋间交点的长度即可。
导管置入实际长度，最佳为测量长度减去1.5-2cm,,即使导管头端未到位，可在摄片后送入导管，从而避免导管直接进入右心房 。
3.3摆放正确的体位。常规PICC穿刺病人的体位是平卧位，手臂外展90°，导管送入肩部时嘱病人转头向穿刺侧，下颏尽量贴近同侧肩部。而黄敏清等认为当导管送入肩部时，再协助穿刺侧上肢与躯干成钝角，同时嘱病人头转向穿刺侧，下颌贴近胸壁，配合深呼吸可以有效预防导管异位。陈丽光等的方法是将导管头端送至肩部位置时， 嘱患者放松肢体，在操作者和助手的配合下，由助手协助将患者穿刺侧上肢举起靠近耳廓，与头颈部形成45~60°角，然后送导管达预定长度。
3.4指导病人配合，缓解紧张情绪。当导管送入肩部时嘱病人转头向穿刺侧，下颏尽量贴近同侧肩部，这样可以有效地减小颈内静脉的夹角，预防导管进入颈内静脉，对于颈部不能活动的患者应让助手协助按压胸锁关节后锁骨上窝，阻断颈内静脉通路。患者紧张、疼痛者，可给予按摩手臂、腋窝、肩部肌肉，放松5-10分钟后再送管[3]。
3.5心电定位。心电定位的PICC置管技术利用静脉腔内、心内心电图P波振幅的变化，以PICC导丝作为探测电极导出腔内心电图．使操作者在置管过程中通过观察腔内心电图P波的振幅同步判断导管尖端的位置，减少PICC异位至心脏的几率，置管操作和定位可于床边一次完成．导管异位也可得到及时调整而不需要移动患者，值得临床推广。
3.6利用X线或放疗模拟定位机及数字减影血管造影(DSA)。在X线荧光屏透视下可以直接观察到导管头端的移动和行进，避免了盲目送管，是一种准确、省时、安全的复位与定位方法。
总之，导管异位与血管的选择、正确的测量方法、穿刺时体位的摆放、病人局部血管的解剖变异和送管者的技巧以及置管前的科学评估等诸多因素有关，操作者应根据各医院的设备及置管者的自身经验，采取科学有效的方法，为患者顺利建立一条安全、无痛的化疗或输液途径。
参考文献：
[1]朱丽萍．经外周静脉穿刺植入中心静脉导管的应用及护理[J]．解放军护理杂志，2016，18(z)：42—43．
[2]黄兆蓉，余伟.PICC继发性异位的研究进展[J]，医学综述，2018,20（2）：279-281.
[3]杨扬，李燕.原发性PICC导管异位原因分析及对策[J]，齐鲁护理杂志，2017，19（23）：111-112.